科普知识汇小课堂

第一期：

肝硬化是怎么回事?

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夏夏

老师好!老师，都说经常喝酒的人和肥胖的人容易肝硬化，我们说的肝硬化意思就是指的酒精和脂肪把肝脏变硬了的意思吗?

这只是致病因素的一种，并且肝硬化仅仅只是肝脏变硬了这么理解也是很不科学的。肝硬化主要是肝脏进行性纤维化的一个过程。

医生

夏夏

那是不是只有经常喝酒的人和肥胖的人才会得这种病呢?

谁告诉你的?病毒感染引起的肝硬化也很常见啊。病毒感染可以是急性的，也可以转为慢性，在治疗方面也是不一样的。

医生

夏夏

这些我还真不懂呢。那要发展到肝硬化这么严重的程度，它究竟是怎么样的一个过程呀?

我先给你讲讲它的发病机制吧，好让你心里对它的发展过程有一个大概的了解。

医生

它是怎么发展成肝硬化的?

肝硬化的主要发病机制是肝脏进行性纤维化。这是怎样的一个过程呢?

我们人体正常肝组织间质的胶原(I和III型)主要分布在门管区和中央静脉周围。而肝硬化I型和III型胶原蛋白明显增多，并沉着于小叶各处。

随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔开始明显减少，使得肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。

而肝硬化的大量胶原就来自位于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)，这种细胞增生活跃，它可转化成纤维母细胞样细胞。

初期增生的纤维组织虽然形成小的条索，但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构，这个阶段我们称为肝纤维化。

而肝纤维化是各种原因引起肝硬化的共同途径。

如果继续进展下去，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，这个时候，使肝小叶结构和血液循环改建，最终就形成了肝硬化。

夏夏

明白了。不过，老师，肝硬化还有哪些概念上的知识是可以告诉我们的呢?

肝硬化(hepatic cirrhosis)

肝硬化(hepatic cirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。

病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累。

你之前说到的酒精或肥胖的影响，可以是肝硬化的诱因之一，因为肝硬化的诱因我们说通常有这几种：慢性损伤;病毒感染;酒精;非酒精性脂肪性肝炎;胆汁淤积;代谢疾病等。这些都是可以引发肝硬化的病因。

医生

夏夏

那如果是等到肝硬化的这个地步了，基本上就已经是肝衰竭了可以这么理解吗?要怎么治疗呢?

肝衰竭是其中一种结果，基本上越到后期的患者还大都伴有门静脉高压症，一系列的并发症就会出现。肝硬化阶段如果治疗效果不好，也有可能会向肝细胞癌发展。到这个阶段，通常都只能通过器官移植来治疗，也就是我们说的肝移植术。

医生

夏夏

真可怕。之前您说到的病毒感染也是十分常见的导致肝硬化的因素之一。像我的许多亲朋好友，常常在外面有频繁的社交活动和应酬，都说应该尤其注意避免被感染，但说到病毒，据我所知肝炎病毒就有好多种，到底哪种是最容易导致肝硬化的病毒?还有，肝硬化最常见和最严重的并发症都是什么?您有没有什么印象特别深刻的病例要给我们分享，让我们对肝硬化病人的生活状态更加了解，当我们身边周围有这些病人的情况下，他们在发病的时候我们能给予一些帮助呢?

你别着急，我们一个一个问题来解决。想了解这些的网友还不止你一个，我先出题，你们在听到我的讲解之前心里先默默答题，之后再看答案。

医生

网友同学们：

现在开始出题

第1问

大家知道最常导致肝硬化的病毒是什么吗?

我们先列举了几个大家通常都认为有可以导致肝硬化的常见病毒：HAV;HBV;HCV;HDV;HEV。

这些病毒都各自是什么病毒先挨个来了解。HAV——甲型肝炎病毒;HBV——乙型肝炎病毒;HCV——丙型肝炎病毒;HDV——丁型肝炎病毒;HEV——戊型肝炎病毒。

分析一下：HBV又称为病毒性肝炎，它是导致肝硬化最常见的病因，其次为丙型肝炎病毒(HCV)感染。从病毒性肝炎发展为肝硬化短至数月，长达数十年。而甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)感染所致肝炎一般不发展为肝硬化。丁型肝炎病毒(HDV)需要和HBV一起存在时才发展为肝硬化。并且，这些病毒当中，除了乙型肝炎病毒(HBV)为DNA病毒之外，其余均为RNA病毒(这种病毒由核糖核酸组成)。

所以，现在可以明确地告诉大家正确答案：最常导致肝硬化的病毒是HBV——乙型肝炎病毒。

夏夏

明白了。上面的这张图表也再次详细描述了肝硬化的发展过程，一目了然。我一定要拿回去分享给我的家人。可是，我还有一个问题不太明白，我看肝硬化的图片上表现出来的，给我最直接的感受就是它们的细胞都坏死了，硬化了，可是看上去它们就像是增生了一样，附着在表面上一层东西，这些东西就是向肝细胞癌发展的趋势吗?

这就不得不提到关于肝硬化特征性病理的最主要表现是什么了。你认为是什么?

医生

夏夏

依我看最主要的表现当然是肝细胞坏死了。已经纤维化了，肯定细胞就全部都坏死了，最终才会形成硬化。

这个问题还是先问问大家。

医生

第 2 问

大家知道肝硬化特征性病理的最主要表现是什么吗?

这里也给出了几个备选答案：肝细胞坏死;假小叶形成;炎细胞浸润;肝细胞水肿变性;肝细胞脂肪变性。

许多网友第一眼看到这个问答时也许会以为答案肝细胞坏死，就像夏夏你第一个想到的答案就是这个。但正确答案其实是：假小叶形成。

我们来学习一点专业的知识：什么叫假小叶形成?换句话说，假小叶是怎么形成的?来看看——

“汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展，这些纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成典型的肝硬化组织病理形态。”

而肝细胞坏死、炎细胞浸润、肝细胞水肿变性，这些虽然都可见于肝炎、肝硬化及多种肝脏疾病中，却还不具有典型的代表性。

讲到这里，夏夏我考你一个问题。

医生

夏夏

老师您问吧，我一定认真作答。

一个急性感染乙肝病毒的患者，和一个感染后转慢性肝炎的患者，你说哪一个离肝硬化的距离更近?

医生

夏夏

前面您都讲了乙肝病毒是最常导致肝硬化的病毒，那么我当然认为发病急的更严重，急性感染嘛，听起来就很可怕了。慢性肝炎是不是病情已经趋向稳定了，慢慢治疗就会治好了对吧?是不是急性感染的患者离肝硬化更近呢?

还好你是业余学生呢，要你是医学生，老师会被你气死。前面讲了那么多你还没明白，急性感染后经过一段时间的治疗，转为慢性肝炎，这本身就是一种进程。要不怎么定义为它是一种慢性进行性肝病呢?你好好看看下面这张图示。

医生

夏夏

……老师，这次我才彻底明白了。

没关系，其实你也不是头一个会听糊涂的。许多的患者开始也都不太明白，为什么慢性肝炎比急性感染更严重，通俗来讲大家都认为起病急的更加严重。其实许多病都是这样，转为慢性之后，才是一个需要长期的治疗和恢复的一个过程，治疗的预后效果也与每个人的个体差异不一样。

医生

夏夏

老师，那在治疗上通常都会对每个阶段的病人用什么方法治疗呢?死亡率在每个阶段是怎样的情况?

急性乙肝病毒感染的患者包括成年人和新生儿，在这个阶段起病急，通常都会采取抗病毒治疗。转为慢性之后，会有一个稳定期，这个时间段根据每个人的个体差异以及治疗的预后不同而有所不同。我也有一张图表可以给你参考一下。

医生

现在来看第3、4个问题。

医生

第3问

大家知道肝硬化最常见的并发症是什么吗?

首先来了解一下肝硬化都可能会出现哪些并发症，先给你五个答案：自发性腹膜炎;肝性脑病;门静脉血栓形成;上消化道出血;原发性肝癌。

可以明确地告诉您的是，这五个答案都是肝硬化的并发症。但只有一种是最常见的。是什么呢?答案是——上消化道出血。它是由于食管胃底静脉曲张破裂出血，这是肝硬化门静脉高压最常见的并发症。

掌握一点不一样的知识，您的视野将变得和以前不太一样呦～

第 4 问

大家知道肝硬化患者最严重的并发症是什么吗?

我们给出五个备选答案：低钠血症;肺部感染;肝肾综合征;自发性腹膜炎;肝性脑病。

首先我们要了解，肝硬化的并发症包括上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、水电解质和酸碱平衡紊乱。其中上消化道出血为最常见并发症;低钠血症、肺部感染、肝肾综合征、自发性腹膜炎均为肝硬化并发症，但不是最严重的类型。肝性脑病为最严重并发症，是肝硬化最常见的死亡原因。

病例判断

课外题

根据下面的描述，你能判断出这个男士的消化道出血最有可能是哪种疾病引起的吗?

这是一个45岁的男性，他发现肝硬化已经5年了。3天前，这个男性和朋友聚餐时出现了呕血，而且是鲜红色的血，约有1000ml。同时他还出现了头晕、心慌、出冷汗等症状。经过输血补液和应用止血药物治疗后他的病情好转了，血压和心率恢复正常了。1天前，他出现了睡眠障碍，并出现了幻听和言语不清。化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

这里有五个答案，您会如何判断?胃癌;胃溃疡;十二指肠溃疡;食管静脉曲张破裂;胃黏膜病变。

我们首先来分析一下，这个男性他既往有肝硬化病史，所以他就有可能形成食管胃底静脉曲张。与朋友的聚餐是食管静脉曲张破裂的诱因，大出血达到500ml以上，而出现头晕、心慌、出冷汗，这些症状都是出血性休克的症状，所以最有可能引发他消化道出血的正是食管静脉曲张破裂。

而胃癌多有胃溃疡、慢性胃炎等病史，表现为不规则上腹痛，用抑酸药无效;消化性溃疡腹痛则呈周期性、季节性与节律性;胃黏膜病变多表现为少量呕血、黑便及难以纠正的贫血。胃癌、消化性溃疡、胃黏膜病变这三种疾病的出血量都不会超过500ml。