根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》，现制定我院临床路径管理制度。

一、为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。

二、我院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。实施临床路径的临床科室成立科室临床路径实施小组。

(一)临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：

1、制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度;

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;

3、确定实施临床路径的病种;

4、审核临床路径文本;

5、组织临床路径相关的培训工作;

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

(二)临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门(医务部、护理部、医保办、财务处)负责人任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导;

2、制订临床路径的评价指标和评价程序;

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

(三)科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

1、实施临床路径的科室应当具备以下条件：

(1)具备以病人为中心的服务标准;

(2)临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障;

(3)有良好的流程管理文本和训练;

(4)关键环节具有质控保障;

(5)具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

2、临床路径实施小组履行以下职责：

(1)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;

(2)负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本;

(3)结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议;

(4)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的

实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

(5)科室临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络;

②牵头临床路径文本的起草工作;

③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者

变异，加强与患者的沟通;

④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路

径修订的建议，并向实施小组报告。

三、选择实施临床路径病种的原则：

(一)常见病、多发病;

(二)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过

程中变异相对较少;

(三)结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。

四、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会

(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、

检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

五、根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准、诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。 循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家(专业团体)共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

六、临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

(一)医师版临床路径表：见附件1

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

(二)患者版临床路径告知单：见附件2

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

七、医务部在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

(一)临床路径基础理论、管理方法和相关制度;

(二)临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

八、临床路径实施流程(流程图见附件3)：

(一)经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;

(二)符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组;

(三)相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

(四)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录;

(五)医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。

九、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

十、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的;

(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;

(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)其他严重影响临床路径实施的情况。

十一、我院设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

十二、 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

(一)记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。见附件4

(二)分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

(三)报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

(四)讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

十三、临床路径工作的过程管理：实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务部。医务部每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报医务部。

十四、加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接，出台临床路径信息管理系统。

附件：1.、医师版临床路径表

2.、患者版临床路径告知单

3、临床路径实施流程图

4、变异记录单