第一章：应急管理

一、传染病应急指挥系统

《乐山友谊医院灾害及突发公共卫生事件应急领导小组》是我院应对公共卫生突发事件的最高领导机构。负责我院各种公共卫生突发事件应对的组织、领导工作，包括传染病的应急管理工作。

（一）、领导小组成员

组长：院长（第一责任人）名单略。

副组长：名单略。

组员：名单略。

（二）、分工及职责

应急领导小组办公室设在疾控处，由疾控处负责组织协调应急工作。全院各科室要以大局为重，无条件服从并圆满完成医院的指令。

领导小组负责对我院应急工作的启动及应急工作中出现的问题负有决策并指导的责任。

领导小组下设四个专业组分别负责具体工作。

1、疾控组

名单略。

疾控处：负责协调组织工作，疫情事件上报。

感染管理科：负责全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒。重点是预检分诊诊区、急诊科、放射科及检验科。负责疫情信息网络报告。

2、医疗护理组：

名单略。

医务部：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊、全院参加应急的医生调配及医疗质量管理、外派医疗队等。

护理部：护理人员调配及护理工作管理。

科研办：负责传染病病原学的检测及标本的安全处理。

3、协调、督导组：

名单略。

对外的协调、宣传及思想政治工作。

各项规章制度执行情况的检查、督导。

4、后勤保障组：

名单略。

后勤管理中心：各种后勤物资及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息；其它后勤工作。

医工部：各种急救所需的医疗器械供应。

药剂科：各种急救药品的供应。

人事处：参加急救的医务人员的调配。

保卫处：院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的安全。

教育处：相关知识的培训。

 二、乐山友谊医院突发公共卫生事件应急预案

（一）、总则

1、目的

提高我院应对突发公共卫生事件的应对能力，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序。

2、依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《北京市突发公共事件总体应急预案》并结合我院实际特制定本条例。

3、适用范围

    本预案适用于乐山友谊医院应对各类突发公共卫生事件的应急处置工作。

本预案所指的突发公共卫生事件，是指突然发生并造成或者可能造成人员健康严重损害的事件。包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

4、工作原则

4.1预防为主，常备不懈。提高医务人员对突发公共卫生事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发突发公共卫生事件的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。

4.2依法管理，统一领导。严格执行国家有关法律法规，对突发公共卫生事件的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理；对于违法行为，依法追究责任。在当地政府的统一领导下，成立乐山友谊医院突发公共卫生事件应急领导小组，负责组织、指挥、协调与落实医院的突发公共卫生事件的防治工作。

4.3快速反应，运转高效。建立预警和医疗救治快速反应机制，强化人力、物力、财力储备，增强应急处理能力。按照“四早”要求，保证发现、报告、隔离、治疗等环节紧密衔接，一旦发生突发事件，快速反应，及时准确处置。

4.4依靠科学，加强合作。突发公共卫生事件应急工作要充分尊重和依靠科学，要重视开展防范和处理突发公共卫生事件的培训。各有关部门要通力合作、资源共享，有效应对突发公共卫生事件。

（二）、应急组织及职责

1、 突发公共卫生事件应急领导小组成员

组长：名单略。

副组长：名单略。

组员：名单略。

2、分工及职责

应急领导小组办公室设在疾控处，由疾控处负责组织协调应急工作。全院各科室要以大局为重，无条件服从并圆满完成医院的指令。

领导小组负责对我院应急工作的启动及应急工作中出现的问题负有决策并指导的责任。

领导小组下设四个专业组分别负责具体工作。

2.1疾病防控组：

名单略。

疾控处：总体负责疾病防控、疫情上报。

感染管理科：负责全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒。重点是发热诊区、急诊科、放射科及检验科，相关信息的网上直报；员工保健及密切接触者的管理。

2.2医疗护理组：名单略。

医务部：负责病人转诊、全院参加应急的医生调配及医疗质量管理、外派医疗队等。

护理部：护理人员调配及护理工作管理。

临床研究所及热带病研究所：负责传染病病原学的检测及标本的安全储存。

2.3协调、督导组：名单略。

院办：各项规章制度执行情况的检查、督导。

党办：对外的协调、宣传及思想政治工作。

2.4后勤保障组：名单略。

后勤管理中心：各种后勤物资及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息；其它后勤工作。

医工部：各种急救所需的医疗器械供应。

药剂科：各种急救药品的供应。

人事处：参加急救的医务人员的调配。

保卫处：院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的安全。

教育处：相关知识的培训。

（三）、突发公共卫生事件的监测、报告与通报

1、监测

1.1对本院医务人员开展各种突发公共卫生事件相关知识的培训，提高他们辨认突发公共卫生事件的水平，并定期组织突发事件应急演练。

1.2重视信息的收集。要与疾病预防控制中心建立联系，及时获得周围地区的公共卫生事件的情报，密切关注其动态变化，以便做好预防工作。

1.3对本院医务人员建立考勤监测制度，对异常情况要及时进行追踪。1.4本院实施24小时值班制度，及时地收集信息。

2、报告

2.1有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定，在2小时内，向卫生行政主管部门报告:
    2.1.1发生或者可能发生传染病暴发、流行的;
    2.1.2发生或者发现不明原因的群体性疾病的;
    2.1.3发生传染病菌种、毒种丢失的;
    2.1.4发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的;
    2.1.5发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件。
2.2疫情突发时，实行“日报告”和“零报告”制度，严格报告程序。接诊医师应立即汇报疾控处科和感染管理科，主管部门汇报分管院长和院长，由疾控处向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。
2.3非工作时间，报告院总值班。

2.4报告程序（见后）

（四）、突发公共卫生事件应急反应和终止

1、应急反应原则

    分级响应，边调查、边处理、边抢救、边核实。

2、应急反应措施

2.1突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。
2.2应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。
2.3调度医疗急救小组火速奔赴现场应急抢救，并且应当严格落实"首诊负责制"，对在突发事件中致病人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。
2.4根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备

2.5感染管理科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。

2.6参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。

2.7向上级卫生部门及时汇报突发事件的有关信息。
2.8医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。
2.9对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。
2.10对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

3、突发公共卫生事件应急反应的终止

根据上级主管部门的要求实施应急反应的中止。

（五）善后处理

1、后期评估

突发事件处置完成后，由疾控处负责进行总结，找出经验教训，所有突发公共卫生事件成员共同提出整改意见，经突发公共卫生小组会议确定形成文字，写入我院应急处理方案。

2、奖励

根据国家相关规定，对在应急反应中作出贡献者，给予相应的奖励。

3、责任

3.1未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3.2依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.3在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、读取的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级、撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除的处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3.4有下列情况之一的，根据情节轻重;给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。
    3.4.1对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;
    3.4.2不听指挥、贴误救治时间的;
    3.4.3擅离职守或工作消极的;
    3.4.4违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的;
    3.4.5拒绝接诊患者的;
    3.4.6拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的;
    3.4.7泄露秘密或违反国家相关规定的。

（六）、培训与演练

1、对全院职工做相应的培训。

2、定期进行演练。

（七）、物资储备

根据医学应急任务的实际需要，由后勤管理中心、药剂科、急诊科、发热门诊、肝炎门诊、肠道门诊等相关部门应配备必要的应急救援设备、药品和应急防护装备等。

（八）、资金保障：每年将做出预算。

突发公共卫生事件报告流程

三、乐山友谊医院突发性公共卫生事件报告管理制度

为预防控制传染病的传播与流行，为了减少突发性公共卫生事件的影响，确保信息报告系统的有效运行，提高信息报告质量，提供准确、及时、完整的信息，落实早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗的方针，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《北京市突发公共卫生事件应急预案》，特制定本管理制度。

（一）、组织领导：

成立乐山友谊医院传染病疫情报告管理领导小组

组长：名单略。

副组长名单略。

成员：名单略。

相关部门分工：

疾控处、医务部：负责相关管理制度的制定、监督检查、接受上级领导的检查及奖惩制度的落实；

院总值班：负责夜间、节假日期间传染病防控工作的现场组织、疫情报告、转诊等工作；

感染管理科：负责传染病培训工作、传染病报告卡的收集、审核、网上直报、统计、资料归档、自查工作等；负责消毒隔离制度的制定、落实和检查；

护理部：负责督查各科护士及时收集本科传染病报告卡，并认真填写传染病疫情登记本，病房护士及时派人送到预防保健科办理交接、签收手续。门诊分诊台负责医师日志的收集、归档工作；

检验科及科研办：负责相关传染病检测工作和报告工作；

临床科室：科主任负责本科传染病疫情报告、诊断、治疗工作，医务人员培训及疫情报告科内自查工作等；

后勤管理中心：提供相应物资保障。

（二）、报告原则：

不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情；严格保密制度，按照上报程序，任何个人无权公布疫情及越级上报。

（三）、报告突发公共卫生事件种类

重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件

（四）、报告内容

1、传染病

1.1填报要求：按照《中华人民共和国传染病报告卡》的要求填报。报告卡统一用A4纸印制，使用钢笔或圆珠笔填写，项目完整、准确、字迹清楚，本院医师必须盖章。

1.2传染病病例报告分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

1.3按照规定报告病原携带者的传染病：鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病；

1.4分型报告的传染病：

2、其它突发公共卫生事件

2.1有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定，在2小时内，向卫生行政主管部门报告

2.1.1发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

2.1.2发生传染病菌种、毒种丢失的；

2.1.3发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的；

2.1.4发生重大火、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件。

2.2疫情突发时，实行“日报告”和“零报告”制度，严格报告程序。接诊医师应立即汇报疾控处科和感染管理科，主管部门汇报分管院长和院长，由疾控处向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。非工作时间，报告院总值班。

3、报告程序（见后）

（五）、传染病资料保存与安全管理

1、我院管理的《传染病报告卡》（纸质卡片）及传染病报告登记本保存3年；保存期满后，由感染管理科报疾控处审核、院领导批准、登记备案后，到指定地点销毁；

2、负责网络直报的信息报告系统的人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码。

3、建立传染病信息查询记录制度，查询传染病信息资料须经有关部门批准；

3.1卫生系统外的有关部门查询传染病信息资料，须经辖区卫生局批准；

3.2卫生系统内其他单位查询传染病信息资料，须经主管院长批准；

3.3本单位有关科室查询和利用传染病信息资料，须经疾控处批准；

3.4感染管理科、病案科、统计室须建立传染病信息查询记录登记；

（六）、岗位职责：

1、疾控处：负责制定、管理传染病疫情报告的职能部门；

2、医务部：负责突发卫生事件的医疗安排；

3、感染管理科：

3.1负责组织医务人员培训、考核工作；

3.2每日两次收集门急诊传染病报告卡，并负责审核传染病报告卡的质量，在疫情登记本上有交接签字和时间记录；

3.3负责全院传染病报告卡当日准确、及时完成网上直报工作；

3.4负责资料统计和保管工作；

3.5负责传染病疫情院内自查工作；

4、临床医师职责：

准确掌握疾病的诊断、治疗标准，当班本院医生对确诊、疑似病例须及时报告，做到不迟报、不漏报、不瞒报、不谎报； 

5、护士职责：

分诊护士将门急诊医师填写的《传染病报告卡》及时登记；病房值班护士及时派人将医师填写的《传染病报告卡》，送到感染管理科科；

6、检验科职责：

须建立严格的监督管理制度；建立传染病检验登记本，要求检验项目齐全、试剂可靠、检验方法规范准确；发现疫情及时按程序报告；

（七）严格保密制度，按照上报程序，任何个人无权公布疫情及越级上报。

突发公共卫生事件报告流程

四、乐山友谊医院应急小分队名单

组长：名单略。

组员：由疾控处、感染性疾病科、感染内科、王拥军、急诊科人员组成。

值班电话：63138217（24小时值班电话）、63030055（节假日及晚上）

五、乐山友谊医院医务人员应急调配预案

（一）、人员应急调配

在出现灾害及公共卫生突发事件时，我院人员的应急调配由人事处、医务部及护理部共同负责。

1、根据任务的性质确定并选择应急人员；

2、确定、审核医疗队名单及联系方式；

3、通知医疗队队员按规定时间内赶赴医院；

（二）、应急人员工作安排

    由医务部和护理部负责。

1、根据任务情况配备医疗队药品、仪器、有关物品的配备（医工部、后勤、药剂科等协助）；

2、根据所承担的任务对医疗队员进行培训；

3、和外派医疗队沟通信息；

（四）、应急人员派出原则

第一梯队：

各科值班二线及下班后在夜班房休息的医生和护士。在遇到紧急情况时首先调集投入急救工作；

第二梯队：

医院常备30人的应急预备队。其名单由医务部及护理部确定。该应急预备队每半年更换队员一次。要求：

1、队员在待命期间尽量不外出，如离开北京，必须由科室确定相同资质的替代人员并报医务部备案；

2、队员在待命期间要时刻保证通讯畅通；

3、队员在待命期间要随时备好必要的生活用品，以便随时出发。

第三梯队：

由人事处、医务部、护理部根据事件的具体情况共同整合、调配全院人力资源。

六、乐山友谊医院应急后勤保障工作及物资储备预案

（一）、组织协调

后勤管理中心、西药剂科及医工部成立应急后勤保障领导小组，负责我院灾害及公共卫生突发事件应急时的各种后勤保障工作。

负责人：李舒平，史丽敏，冯捷；

（二）、应急措施

1、后勤管理中心

1.1一旦发生疫情，后勤管理中心全体人员听到呼叫７分钟之内赶到指定地点，听候医院领导小组统一调令；

1.2木工组按照医院领导小组要求，组织人力将有关病房通风口全部进行封闭，防止疫情传播和扩大；

1.3管理组启动消毒喷药小组，对有疫情的病房进行消毒喷药。同时组织人力分成门诊、病房、大院、家属区四个组定时进行消毒：

门诊组：门诊各层楼道、大厅、发烧门诊、放射科二楼、三楼、急诊留观；

病房组：病房大楼楼道、妇科楼、CT室、核磁、手术等候室；

大院组：住院大楼周围、办公楼周围　职工公寓；

家属组：５、６号楼、西小楼、高知楼；

以上工作由管理组高翠荣、王文生监督负责。

1.4要求：

1.4.1药液按感染管理科要求的浓度配制；

1.4.2门诊组每天喷药两次（发烧门诊四次），病房组每日喷药两次，大院及家属区每日喷药一次；

1.4.3消毒时，由两名正式工带队，保证消毒质量及喷洒药液到位；

1.4.4每天消毒所到科室，由科主任或护士长要给予签字验收。

1.5医务人员膳食：

1.5.1保证对一线医疗人员送餐到位，夜间随叫随送；

1.5.2伙食花样每天更新，一星期不重样，及时征求意见，尽量做到人人满意；

1.5.3保证饭菜质量，讲求卫生，严格执行食品卫生法，不发生食物中毒现象；

1.6物品回收：

1.6.1派专人负责病区的医疗垃圾和一次性物品回收工作。每天两次。保证将各科医疗垃圾及污染物装入塑料袋，扎紧封口，不污染周边环境；

1.6.2回收医疗垃圾一定装入封闭车运到太平间封闭室，由卫生局指定单位运走。封闭车运送后，及时对现场喷药消毒；

1.6.3发热门诊专设流动厕所，派两人专门管理，白天、夜间各一人。主要负责卫生、清理粪便、换塑料袋、倒垃圾、喷药消毒。发热门诊已有污水处理设备，发生疫情时，后勤管理中心将派专人进行污水处理，定期化验，并送到环保局检测；

1.6.4传染病隔离或留观病房的清洁卫生工作，由卫生保洁员负责，干净彻底，防止交叉感染。

1.7储备物资

1.7.1防护服722件、隔离衣30件、刷手服115套、N95口罩150个、一次性口罩34200个、一次性帽子3200个、纱布口罩500个、一次性手术衣90件、乳胶手套500双、脚套11700双、防护镜50个、健之素消毒片一箱100瓶

1.7.2联系方式：24小时值班，院内呼机后勤管理中心值班。

2、医工部

2.1物品：N95口罩760个

2.2联系方式：24小时值班，院内总机呼医工部值班或电话：8670

3、药剂科

3.1药品：大输液、各种抢救用药；

3.2联系方式：24小时值班，院内呼机。

4、租赁中心

3.1仪器：除颤器2台，心电图机2台，监护器2台，呼吸机2台，输液泵2台，注射泵2台；

3.2联系方式：24小时值班，院内呼机

各部门在接到急救指令后务必在最短时间内将所需要的物品送到抢救现场。  

七、乐山友谊医院甲型H1N1流感应急预案（2009年版）

（一）、总则

1、编制目的

为了有效预防和控制甲型H1N1疫情，将防控工作纳入法制化、科学化、规范化的管理轨道，确保早期发现疫情，及时采取积极有效的防控措施，防止疫情蔓延，保障人民群众的身体健康和生命安全，结合本院实际，制定本预案。

 2、 编制依据

   《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案（试行）》、《卫生部人感染高致病性禽流感应急预案》，《北京市应对流感大流行准备计划及应急预案》等。

 3、适用范围

本预案适用于预防和控制本院内的甲型H1N1疫情。

4、工作原则

    4.1预防为主、常备不懈。提高全院对甲型H1N1的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对甲型H1N1要及时进行监测、分析、预警，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离和早治疗。

   4.2  统一领导、分级负责。根据疫情的范围、性质和危害程度，对人禽流感实行分级管理。各科室在医院的领导下，密切配合，依法开展防控工作。

    4.3  依法规范、措施果断。各部门（科室）要按照相关法律、法规和规章的规定，完善应急处置体系，建立健全系统、规范的甲型H1N1应急工作制度，对甲型H1N1和可能发生的甲型H1N1做出快速响应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。

    4.4  依靠科学、加强合作。甲型H1N1防控工作要充分尊重和依靠科学，重视开展甲型H1N1防范和处理的培训，通力合作，资源共享，有效应对人猪流感。

     4.5  加强宣教、群防群控。广泛开展甲型H1N1防控知识的宣传教育，要积极组织、依靠和动员公众广泛参与。

（二）、组织管理机构及职责

1、组织管理机构

《乐山友谊医院灾害及突发公共卫生事件应急领导小组》是我院应对公共卫生突发事件的最高领导机构。负责我院各种公共卫生突发事件应对的组织、领导工作。

突发公共卫生事件应急领导小组成员：

组长：名单略。

副组长：名单略。

组员：名单略。

应急领导小组办公室设在疾控处。领导小组下设督导协调组、医疗救治组、感染控制及信息组、后勤保障组四个专业组分别负责具体工作。

2、职责分工

2.1领导小组的职责

2.1.1负责组织全院甲型H1N1疫情防控工作，制定应急预案、政策和措施，统一指挥甲型H1N1的应急处理。

2.1.2根据甲型H1N1疫情发展态势，负责对我院应急工作的启动、对应急工作中出现的问题负有决策并指导的责任。

2.1.3全院各科室要以大局为重，无条件服从并圆满完成医院的指令。

2.2.  领导小组办公室职责

2.2.1在领导小组的领导下,具体组织实施甲型H1N1疫情应急工作。

2.2.2负责各组的协调工作，及时汇总有关疫情、信息，做好上报工作并与疾病预防控制中心等相关部门加强信息联系。

2.2.3承担领导小组的日常工作和领导小组交办的各项工作。

2.2.4对甲型H1N1疫情应急工作进行评价和总结，完善预案和组织培训演练。

2.3感染控制与疫情监测组职责

2.3.1负责组织开展人禽流感的疫情监测，按照国家的相关规定执行上报程序。

2.3.2指导、检查医院内的隔离、消毒工作； 

2.3.3员工保健及密切接触者的管理；

2.3.4负责对医护等人员等进行消毒隔离和个人防护等相关知识的业务技术培训。

2.3.5配合疾病预防控制机构开展流行病学调查及标本采集工作

2.4医疗救治组职责

2.4.1根据卫生部的诊断治疗方案，制订医疗救治方案，指导各科室实施医疗救治工作、转诊，加强医疗质量管理。

2.4.2组建、派遣医疗应急专家队伍。

2.4.3提出医疗卫生资源调配方案，组建医院应急小分队。

2.4.4汇总各科医疗救治情况。

2.4.5临床研究所及热带病研究所：负责传染病病原学的检测及标本的安全储存。

2.5  协调督导组职责

2.5.1对外的协调、宣传及思想政治工作。

2.5.2负责组织对各项规章制度执行情况的检查。

2.6后勤保障组职责

保证充足的物资供应和及时调运，保证各项工作实施安全。

2.6.1后勤管理中心：各种后勤物资及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息；其它后勤工作；

2.6.2医工部：各种急救所需的医疗器械供应；

2.6.3药剂科：各种急救药品的供应；

2.6.4人事处：参加急救的医务人员的调配；

2.6.5保卫处：院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的安全；

2.6.6教育处：相关知识的培训；学生的管理。

2.7临床科室及医务人员职责

2.7.1科主任和护士长负责本科室消毒、隔离与防护制度的落实；

2.7.2加强甲型H1N1流感知识的宣传，增强传染病防控意识；

2.7.3加强对患者进行卫生知识教育，促使病人配合防控医疗工作，确保防控措施的实施效果；

2.7.4认真落实诊疗方案的各项要求，对门诊病人做好流行病学调查，严格按照发热病人的就诊流程诊治病人；

2.7.5详细登记病人的姓名、家庭住址、联系方式等信息，严格执行传染病疫情上报程序；

2.7.6要以高度的责任感和职业道德投入到疫情的防控工作中，保持积极的心态和良好的情绪，提高机体免疫力。

3、成立防控甲型H1N1流感疫情紧急处理主检医师专家组

主检医师专家组成员: 王红  杨立沛  王浩彦 崔红  任爱民  张丽霞  焦蕴敏  段美丽  

一般患者由感染疾病科鉴别、处理，主检医师专家组负责全院可疑患者的会诊。

（三）、应急响应

1、根据卫生部《人感染高致病性禽流感应急预案》，结合医院情况，本院应急响应共分为3级。

1.1本地尚未发现甲型H1N1流感疫情（Ⅲ级）

本地区内尚未发现甲型H1N1流感疫情，但其毗邻国家或相邻地区发生甲型H1N1流感疫情。应该采取以下措施：

1.1.1密切关注国内外甲型H1N1流感疫情动态,做好疫情预测预警，开展疫情风险评估。

1.1.2做好各项技术及物资准备。

1.1.3开展常规疫情、流感/ 甲型H1N1流感、不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例的监测。

1.1.4开展不明原因肺炎的筛查工作。

1.1.5开展人猪流感知识的培训教育，提高防控人猪流感知识水平。

1.1.6做好病人接诊、救治、医院内感染控制等准备工作。

1.2 本地出现散发或聚集性甲型H1N1流感病例，属重大突发公共卫生事件（Ⅱ级）

本地区发现散发或聚集性甲型H1N1流感病例，但局限在一定的范围，没有出现扩散现象的,应采取以下措施：

1.2.1启动甲型H1N1流感应急监测，实行甲型H1N1流感病例零报告制度。

1.2.2做好甲型H1N1流感病例隔离、救治和医院内感染控制工作，并协助疾病预防控制机构开展流行病学调查和病例的主动搜索、标本采集等工作。

1.2.3做好疫情调查处理、医疗救治、实验室检测等医务人员的个人防护。

1.2.4进一步加强培训教育。

1.2.5根据疫情控制的需要，启动呼吸道专用病区：立即关闭肠道门诊，增加发热病人留观及隔离病床；肠道门诊移到内科楼地下一层西北侧（现药理基地）。

1.3证实人间传播病例并出现疫情扩散状态，属特别重大突发公共卫生事件（Ⅰ级）

证实甲型H1N1流感疫情出现人间传播病例并有扩散趋势，按照《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案（试行）》采取相应的措施。

    2、乐山友谊医院应急系统启动程序

一线医务人员遇到紧急情况

ˉ

疾控处/医务部（白天）

院值班（夜间）

ˉ

主管院长

召集相关人员确定事态

ˉ

向领导小组汇报

ˉ

启动

ˉ

成立指挥部

四个工作组立即开始工作

ˉ

全院立即进入紧急状态

3、严格疫情监测和报告制度

    3.1加强预检分诊工作，发热病人（T≥37.5℃）应到发热门诊就诊。医务人员严格执行首诊负责制，注意询问流行病学史,对高危人群进行重点监测。

    3.2健全现有的传染病疫情报告制度。开展对流感样病例和不明原因肺炎病例的监测和报告工作。

3.3对有外出史和接触史的流感样病例病人两小时内向疾控部门及时报告。

3.4 按照卫生局的要求执行报告制度。

3.5 住院病人办理住院手续时必须监测体温，T≥37.5℃者到发热门诊筛查。

3.5.1 门诊入院：所有患者先到接诊室测量体温，若体温超过37.5℃，先到发热门诊就诊，排除甲型H1N1流感后再办理住院手续。

3.5.2 急诊入院：所有从急诊收住院的患者必须测体温，若体温超过37.5℃者发热门诊排除甲型H1N1流感后再办理住院手续。

3.5.3病房探视屏障

加强对住院楼的管理力度，严格控制进入大楼的人数，防止甲型H1N1流感流入病房。

3.6甲型H1N1流感病例诊疗防控程序

报告区CDC、卫生局

3.7疑似、确诊病人转诊定点医院

疑似病人和确诊病人应联系急救中心120转往定点医院（佑安和地坛医院）。

4、保障措施

　　4.1 建立例会制度。召开专题会议：包括领导小组会议、职能部门会议，科主任、护士长会，医生组长会等，对疫情进行通报，完善应急预案，部署相关工作。

    4.2 加强技术培训，提高应对能力

加强对医务人员禽流感防治知识的培训，要求每一位接诊医务人员都要掌握A(H1N1)流感诊疗、预防控制的相关知识，提高医务人员早期发现病人的意识、能力和诊疗水平。强化信息报告流程，医务人员一旦发现可疑病例立即按程序报告相关部门，杜绝迟报、漏报现象。

    4.3加强医院感染控制。

严格执行《医院感染管理办法》和《医疗废物管理条例》等，做好消毒隔离等医院感染的预防和控制工作。

    4.4 加强生物安全管理，确保实验室生物安全。

　　完善有关生物安全规章制度，健全实验室安全管理制度，使生物安全管理做到科学化、规范化、制度化。依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则（WS 233-2002）》和《实验室生物安全通用要求（GB19489－2004）》等规定开展工作。

　　4.5 加强监督检查，确保措施落实。

　　认真开展对防控措施落实情况的督导检查和指导，特别加强对重点科室的督导和检查，督查应急预案制定、业务培训、技术演练、疾病监测、疫情报告、传染病预检分诊及疫情现场控制等措施落实情况，发现问题，及时解决，对玩忽职守的人员严肃处理。

4.6医疗队人员24小时待命。医务部及护理部做好本院及外派医疗队的人员搭配。医疗队人员24小时待命，接到命令一定要在要求的时间内赶到指定地点；

4.7做好物质储备

　　做好各类应急物资储备，包括防护用品、应急预防性药物、抗病毒治疗和对症治疗药品、消杀药械、检测试剂等物资。

　　5、联系电话：

区CDC ：63033670（白天）      63036136（夜间）

区卫生局：83975390（白天）   83975387 （夜间）                    

八、乐山友谊医院人感染高致病禽流感应急预案

2003年11月以来，H5N1型高致病性禽流感不仅导致了全球范围内禽间禽流感的流行，而且突破了物种屏障威胁到了人类。人禽流感尽管目前只呈地区性小规模流行，但考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力以及人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率，世界卫生组织认为人禽流感可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。特别是2009年北京发现一例人禽流感病例，作为北京市的医务工作者更应该提高警惕。为了进一步做好人感染高致病禽流感的防控工作，根据卫生部《人感染高致病性禽流感应急预案》、《北京市应对人禽流感流行应急预案》的要求，特重新制定《乐山友谊医院人感染高致病禽流感应急预案》。

（一）、组织领导及分工：

我院禽流感防治工作由乐山友谊医院疫情领导小组负责组织协调，责任明确，各司其职。

疾控处：负责传染病的防控协调工作。

医务部：负责传染病医疗救治的组织实施、转诊、全院参加应急的医生调配及医疗质量管理、外派医疗队等。

护理部：配合医务部做好医疗救治工作以及护理人员的调配及护理工作管理。

科研办：负责传染病病原学的检测及标本的安全处理。

感染管理科：负责禽流感的消毒隔离指导及疫情的网上直报工作。

院办：对外的协调、宣传及思想政治工作；各项规章制度执行情况的检查、督导。

后勤管理中心：负责管理膳食部门一定要严把食品卫生关、正常渠道进货关，不使用超保质期、“三无”食品；组织食堂、营养部工作人员学习和了解有关禽流感的防病知识及预防禽流感的措施，做好消毒、隔离、防护工作，做到早防、早控，严防、严控。负责各种后勤物资及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息，其它后勤工作；负责院内动物室以外的禽类动物的疫情监测和疫苗接种工作。

医工部：各种急救所需的医疗器械供应。

药剂科：各种急救药品的供应。

人事处：参加急救的医务人员的调配。

工会：各种捐献物资的管理，一线工作人员的生活、慰问等。

保卫处：院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的安全。

教育处：相关知识的培训。

（二）、成立防控高致病性禽流感疫情紧急处理主检医师专家组

主检医师专家组成员: 王红、杨立沛、王浩彦、崔红、任爱民、张丽霞、焦蕴敏、段美丽  

一般患者由感染疾病科鉴别、处理，主检医师专家组负责全院可疑患者的会诊。

（三）、严格疫情上报制度

严格执行《人禽流感疫情报告管理方案》，继续健全现有的传染病疫情报告制度, 及时按照宣武区卫生局统一布署坚持周报告、日报告、零报告制度及网上直报工作，确保对发生的禽流感疫情报告的及时性、准确性，不瞒报、不谎报、不漏报，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

（四）、应急响应措施

根据禽流感的流行情况，启动不同级别的预警进而分别采取三级响应措施、

1、三级响应

1.1三级预警

1.1.1北京市尚未发现动物及人禽流感疫情，但毗邻地区发生动物或/和人禽流感疫情。

1.1.2北京市禽群中发生禽流感疫情。

1.2、三级响应措施

1.2.1对全院医务人员进行禽流感的培训，提高医务人员的警觉性。

1.2.2及时关注禽流感变化的信息，并随时向全院公布。

1.2.3加强对院内禽类动物的疫情管理和动物免疫工作：尽快加强院内禽类动物免疫工作，一旦出现疫情，立即按照“早、快、严、小”的原则处理。

1.2.4加强预检分诊制度，要求发热≥38℃的患者一律到发热门诊就诊，加强对流感、不明原因肺炎的监测。严格执行首诊负责制，注意询问流行病学史,对高危人群进行重点监测。

1.2.5为相应的科室常规配备一周用量的防护工具。

2、二级响应

2.1二级预警

2.1.1北京市出现人禽流感病例。

2.1.2我院接收可疑禽流感患者的标本。

2.2二级响应措施

2.2.1一级响应措施

2.2.2按照上级要求，启动人禽流感应急监测，实行人禽流感病例零报告制度。

2.2.3及时与卫生行政部门和CDC保持信息互通，配合CDC流调、取标本等工作。

2.2.4相关科室加强值班制度，相关管理部门和临床科室的负责人保持24小时信息随时相通。

2.2.5加强医院内消毒。

2.2.6按要求对标本密接人员进行医学监测。

3、一级响应

3.1一级预警

我院接诊禽流感医学观察对象。

3.2一级响应措施

3.2.1二级响应措施

3.2.2启动发热留观病房，肠道门诊转移至肝炎门诊处。

3.2.3加强各项防护物资的储备。

3.2.4经过专家组会诊仍不能排除禽流感病例的，及时将患者转入定点医院，指导终末消毒。

（五）、强化专业人员培训

1、召开专题会议：包括职能部门会议，科主任、护士长会，医生组长会等，对疫情进行通报，复习应急预案，部署相关工作。

2、通过医院办公网向全院发布培训课件、应急预案等，加强对医务人员禽流感防治知识的培训，提高医务人员早期发现病人的意识、能力和诊疗水平。

3、复习信息报告流程，医务人员一旦发现可疑病例立即按程序报告相关部门，杜绝迟报、漏报现象。

（六）、加强医院感染控制

严格执行《医院感染管理办法》和《医疗废物管理条例》做好医疗废物的处理。

（七）、加强生物安全管理，确保实验室生物安全

严格执行实验室安全管理制度，使生物安全管理符合我国实验室生物安全的有关规定和要求,依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则（WS 233-2002）》和《实验室生物安全通用要求（GB19489－2004）》等规定开展工作。

九、疟疾突发疫情应急处理预案

根据北京市卫生局京卫急字[2006]7号文件精神，特制定我院《疟疾突发疫情应急处理预案》。

（一） 、总则：

1、目的：为了有效预防和及时控制疟疾的突发疫情，指导和规范突发疫情的应急处理工作，最大限度地减少突发疫情造成的伤害，保障人民群众的身体健康和生命安全。

2、工作原则：贯彻预防为主的方针，坚持统一指挥、分级负责、快速反应、科学应对、依法管理的原则。

3、“疟疾突发疫情”定义：1月内同一单位或居住区发生3例及以上疟疾病例。

（二） 、分工及职责：

1、成立乐山友谊医院疟疾突发疫情医疗救治工作领导小组及专家组，根据突发疫情的判定与分级，及时响应。

医疗救治工作领导小组：

组   长：名单略。

副组长：名单略。

组  员：名单略。

专家组：名单略。

2、分工及职责

对突发疫情进行分级管理制度。在未流行期及一般突发事件由副组长负责指挥，流行期及重大突发事件时由组长直接负责指挥。

主管副院长负责指挥院内疟疾突发疫情医疗救治工作和外派医疗队的工作；

在流行或发生重大事件时根据情况在医务部处成立应急指挥部，所有相关科室必须服从该指挥部的指挥。

各科室主任为本科应急抢救的当然负责人。

领导小组下设六个专业组分别负责具体工作。

2.1疾病预防控制组

负责人：名单略。

疾控处：负责院内防控疟疾突发疫情工作的组织管理、疫情报告等工作

感染管理科：负责指导采取个人防护措施的、流行病学调查、通讯与信息保障，负责实施媒介控制措施。

热研所：负责指导人群预防用药、个人防护措施的采取、流行病学调查、负责指导媒介控制措施的实施

2.2医疗护理组：

负责人：名单略。

医务部：；负责医疗质量管理、外派医疗队；

热研所：负责对所有发现的疑似、临床诊断和确诊疟疾的病例进行规范的抗疟治疗

护理部： 护理人员调配及护理工作管理；

2.3协调、督导组：

负责人：名单略。  

对外的协调及思想政治工作；各项规章制度执行情况的检查、督导；

2.4后勤保障组：

负责人：名单略。 

工  会：一线工作人员的生活、慰问等。

人事处：参加急救的医务人员的调配；

后勤管理中心：负责后勤总协调及各种后勤物资及防护用品的供应

医工部：各种急救所需的医疗器械供应；

药剂科：各种急救药品的供应；

保卫处：安全保卫工作

2.5专业人员培训组

负责人：名单略。

负责全院各级人员培训及考核工作

2.6宣传教育组：

负责人：名单略。

负责疟疾控制知识的宣传教育

（三）、疟疾突发疫情工作流程

临床医师

发现可疑疟疾突发疫情

↓

  报告医务部/院总值班（节假日、夜间）

↓

组织疟疾专家组会诊

↓

 确认出现疟疾突发疫情

↓

    报告疾控处/医务部/院总值班（节假日、夜间）

↙       ↘     

院领导    医师填写传染病卡 →积极救治

↙             ↓

启动预案         感染管理科

              ↙       ↓    ↘

         宣武区卫生局   网上直报   宣武区CDC

                 （2小时内）

第二章 预检分诊

一、乐山友谊医院预检分诊制度

为了进一步做好传染性疾病的防治工作，预防和控制传染病的传播，做到早发现、早报告、早治疗、早隔离，加强和规范我院预检分诊工作。根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》特制定本制度。（一）、组织管理

1、高度重视、加强领导，成立传染病疫情防控领导小组

组  长：名单略。

副组长：名单略。  

成  员：疾控处、医务部、护理部、人事处、感染管理科、热研所、急诊科、儿  科、感染内科、消化内科、检验科、后勤管理中心、财务处、西药剂科、计算机室。

2、传染病预检分诊门诊

2.1发热门诊

发热预检筛查室日常管理工作由感染性疾病科负责；应急条件下，由疾控处、医务部、护理部负责协调防控和医疗救治工作。

2.2肠道门诊

日常工作由热研所负责；应急条件下，由疾控处、医务部、护理部负责协调防控和医疗救治工作。

2.3肝炎门诊

日常工作由消化内科负责；应急条件下，由疾控处、医务部、护理部负责协调防控和医疗救治工作。

（二）、日常工作要求

1、发热门诊和肠道门诊24小时开诊。

2、凡是有发热、腹泻等症状的患者必须先到传染病预检分诊门诊筛查。

3、接诊医师在接诊过程中，必须询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊患者进行传染病的预检。

4、经过筛查的患者确实有到门诊就诊的需要，可凭传染病预检分诊门诊开据的转诊单和病历小本到相应的科室看病。其它科室一般不直接接待发热、腹泻患者。

5、儿科门诊设立肠道门诊和预检点，儿科患者的便检工作在肠道门诊，儿科医师开全3张便检化验单，患者留便并交费后送检。化验结果由肠道门诊卫生员及时送到儿科肠道门诊，做好签收手续。

（三）、严格疫情报告制度

传染病预检分诊门诊医疗、医技、防疫、传染病管理人员须准确、及时、按程序做好疫情报告工作，不得迟报、瞒报、漏报、谎报传染病疫情。

报告时限：

甲类传染病及按照甲类管理的乙类传染病：诊断后2小时内

暴发疫情：2小时内

乙类和丙类传染病：诊断后24小时内

（四）、传染病疫情上报程序：

传染病疫情报告程序

（五）、个人防护

    1、医务人员采取标准防护措施。

2、限制患者陪同家属的人数。

3、发热门诊为就诊患者及陪同人员发放口罩。

（六）、消毒隔离

    1、对特殊传染病病人或者疑似病人，按照要求采取隔离或者控制传播措施，并按照相关规定对病人的陪同人员采取医学观察和必要的预防措施。

2、按照国家的相关规定需要转运病人到定点医院时，通知北京市急救中心转运。

3、按照要求及时对预检分诊门诊进行消毒。

（七）、培训

传染病预检分诊门诊的工作人员必须接受定期或不定期关于传染病防治知识的培训。

二、乐山友谊医院发热预检筛查管理制度

（一）、为进一步落实北京市及宣武区防制传染性非典型肺炎应急预案,根据京卫字[2003]121号、122号及宣卫政[2003]242号文件要求，我院于2003年10月27日建立发热预检筛查室。

（二）、组织管理：

1、主管部门：发热预检筛查室日常管理工作由感染性疾病科负责；医务部负责协调工作；

1.1医疗工作：由感染性疾病科主任负责，值班医师遇到问题需会诊时首先请感染性疾病科医师组长会诊；

1.2护理工作及后勤供应：发热门诊护士长负责;护理部负责协调工作；

1.3消毒隔离：感染管理科、发热门诊护士长负责;

1.4工作量统计、疫情报告工作：由医师组长负责;

2、人员安排：

医师：在人员未到位前由医务部安排医师，每轮4名；

护士：感染性疾病科安排

3、培训工作：由感染性疾病科负责，上岗前一周进行培训；

培训内容：传染病防治法，传染性非典型肺炎、禽流感等防治措施、诊断标准，消毒隔离、应急预案、岗位职责、疫情上报、工作流程等

4、工作流程:注意流行病学史

发热〉37.5℃均到发热门诊进行预检筛查，凡遇“发热（体温≥37.5℃）伴咳嗽或咽痛之一者，缺乏其它实验室确定诊断依据”符合流感样病例的病人时，须进一步询问流行病学史，包括旅游史、与禽类接触史、职业史（饲养、运输、屠宰、销售禽类等高危人群）、群发史（相同发热病人史）等

5、主检医师制度

当临床医师发现可疑SARS、禽流感、不明原因肺炎病例等的传染病时，首先请感染性疾病科医师组长会诊→感染性疾病科主任会诊→院内主检医师会诊。

主检医师名单

王浩彦  呼吸科主任、主任医师、北京市专家组成员；

张丽霞  感染内科副主任医师、北京市专家组成员；

杨立沛  急诊科副主任、副主任医师；

焦蕴敏  呼吸科副主任医师、副主任医师，宣武区专家组成员；

段美丽  中心ICU主任，副主任医师；

王  红  感染内科主任  主任医师

任爱民  感染内科副主任医师

三、乐山友谊医院发热门诊工作规定

（一）、发热门诊隶属及管理

    发热门诊隶属我院感染科，由感染科负责人员培训、具体工作制度的制定及日常工作的管理。

（二）、 发热门诊功能

1、对发热患者进行筛查、分拣，防止呼吸道传染病患者进入我院普通门诊、急诊、病房或流入社会造成危害；

2、对普通发热患者进行医疗处理；

3、鉴别，并向集中收治呼吸道传染病的医院转送传染病患者；

（三）、工作规定

1、所有来我院看病的发热患者（体温大于等于37.5度）均需通过发热门诊（包括近几日发热，但看病当日不发热者）。发热诊区医务人员不得推诿发热患者；

2、所有发热患者均须测体温、查血常规、拍胸片；

3、凡怀疑SARS或禽流感的患者均在发热门诊暂时留观，并进行相关的检查及鉴别；

4、将疑似、确诊的SARS或禽流感患者立即转运到指定收治的医院。凡不属于疑似或确诊的患者可带药回家观察治疗；除病因明确的病人（如阑尾炎等明确原因引起的发热）外，发热门诊一般不向院内其它科室转送病人；

5、若有些患者确需到其它科室就诊，在排除了呼吸道烈性传染病的前提下可持盖有“发热门诊证明专用章”的转诊单和病历小本到相应的科室看病。如果看急诊或普通专科门诊不再挂号，如果看专家门诊需再次挂号；

6、其它科室遇到发热病人后要向患者说明上级的规定，请其先到发热诊区就诊。除发热是由明确原因引起者外，其它科室一般不直接接待发热患者。

（四）、发热患者就诊须知

1、发热患者一律到发热诊区就诊；

2、进入发热诊区的患者及家属请戴口罩；

3、每次只允许一位患者入诊室就诊，家属请在室外等候；

4、请如实向医生叙述病史。

5、确诊、疑似“非典”或“禽流感”的患者请在指定区域等候转诊，请勿随意走动。

（五）、发热门诊医生职责

1、负责处理所有到发热门诊就诊的患者；

2、负责根据卫生部下发的诊断标准对怀疑“非典”及“禽流感”的患者进行初筛；

3、负责通知感染科二线医生对怀疑的患者进行鉴别；

4、在感染科二线及主检医生确定疑似或确诊的诊断后，通知门诊部或院值班（夜间）上报区疾控中心；

5、协助疾控中心的工作人员对疑似及确诊的患者进行流调；

6、协助转运患者；

7、负责追踪观察暂时在室外留观的患者；

（六）、发热诊区护理人员岗位职责

职责：

负责发热诊区病人登记、检查及治疗，要求热情、耐心接待病人并时刻保持诊室清洁整齐。

工作内容：

1、8AM、2PM、8PM、2AM准时交接班，交接清楚当班事宜，交接记事本特殊事宜后方可下班。

2、清点物品，发现短缺及时查找及补充。

3、整理诊室各房间环境，刷洗治疗盘，更换治疗巾，擦拭治疗台，保持桌面、房间干净整洁。

4、随时接待发热病人，来诊时要测试体温，认真进行登记，项目齐全，地址详细，字迹工整，无涂改。

5、负责发热诊区病人各项治疗，包括抽血、肌肉针、静推等治疗。如病人需要留观，由病区医生写好留观病历，护送病人在急诊留观病房留观输液，督促医生与留观医生交班。

6、每天6AM更换泡手盆（250PPM）、泡注射器桶（500PPM）、泡止血带桶（500PPM）、泡针头桶（1000PPM）的消毒液。

7、注意病区开窗通风，每班紫外线消毒一次并进行登记。

8、坚守岗位，不擅自离岗，不迟到，不早退。

9、每天23：30结工作量、流水人数向急诊分诊台报数。

10、每班下班前整理各房间环境，添加物品，为下一班做好准备。

11、准时交接班，特殊事宜记在记事本，交清当班事宜后下班。

（七）、发热门诊工作流程

1、发热患者登记要求

1.1仔细询问流行病学史和职业暴露史：对发热伴急性呼吸道症状的病人，必须询问以下流行病学史和职业暴露史：

1.2发病前14天内是否与同类病人有过密切接触；

1.3发病前7天内是否接触过病、死禽类；

1.4发病前14天内是否接触过果子狸等动物；

1.5发病前是否从事过非典、人禽流感相关的实验室工作；

1.6是否为从事急性呼吸道发热病人防治工作的医务人员；

1.7工作、学习或生活场所是否有同类患者。

2、填表内容必须准确、字迹清楚、项目齐全、不漏项。

（八）、可到门诊就诊的情况

在筛查诊室能明确导致发热的非传染性原因（如 ：丹毒、化脓性扁桃体炎等）。

（九）、应在发热门诊就诊的情况

1、凡体温超过37.3度（包括37.3度）的患者，在筛查诊室不能明确发热原因的患者；

2、所有到发热门诊就诊的患者均需要做血常规和胸片；

3、白细胞正常或升高的患者无论胸片结果如何，以及白细胞降低但胸片未提示肺炎者，可在发热诊区就诊；

4、根据发热门诊常见疾病诊疗常规检查的和治疗；

5、如果患者白细胞降低同时胸片提示肺炎，需要进行不明原因肺炎的排查（建不明原因肺炎的定义与监测）。不明原因肺炎作为医学留观患者处理；

（十）、应在发热门诊进行医学留观的情况

1、在发热门诊就诊的患者，如果白细胞降低同时胸片提示肺炎，需要进行不明原因肺炎和SARS的排查；

2、送检军团菌、支原体抗体、衣原体抗体、C6、病毒九项、血气分析2等；

3、依次请发热门诊二线、感染科主任、主检医师会诊；

4、必要时启动上报程序。

四、主检医师制度

为了加强传染病防控的技术力量，我院实行传染病主检医师制度。

（一）、主检医师职责

1、担任我院传染病疑难病例的会诊工作；

2、讨论并解决传染病防控中的技术问题；

3、和上级传染病防控管理部门进行技术交流；

（二）、主检医师工作方式

1、在平时实行主检医师听班制度；

2、在传染病流行时实行主检医师值班制度；

3、在遇到疑难传染病病例时由三名主检医师共同会诊解决；

（三）、主检医师组成

王浩彦 呼吸科主任、主任医师、北京市专家组成员；

张丽霞  感染内科主任医师、北京市专家组成员；

杨立沛  急诊科副主任、副主任医师；

焦蕴敏  呼吸科副主任医师、副主任医师，宣武区专家组成员；

段美丽  中心ICU副主任，副主任医师；

王  红  感染内科主任  主任医师

任爱民  感染内科副主任医师

崔  红  儿科主任、主任医师

五、乐山友谊医院肠道门诊管理制度

    为有效做好夏秋季肠道传染病防治工作，预防和控制霍乱等肠道传染病的传播，全面规范肠道门诊的管理，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，根据宣武区卫生局《关于2010年医疗机构肠道门诊开诊的通知》（宣卫政［2010］36号）要求，特制定乐山友谊医院肠道门诊管理制度。

（一）、培训上岗

    认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，卫生部颁布的《传染病诊断标准》、《消毒管理办法》，北京市卫生局颁发的《北京市疫情报告管理办法》、《霍乱预防管理和疫情处理常规》。

    在肠道门诊工作的医务人员包括肠道门诊、感染内科、急诊科、儿科、检验科、药剂科、收费处本院人员及进修人员、临时值班人员、夜间值班人员均应培训合格后方准上岗。要做到人员、组织、设备三落实；诊断、治疗、抢救三过硬。

此项工作由感染管理科和有关科室主任负责。

（二）、组织管理

1、高度重视加强领导，成立防控肠道传染病疫情管理领导小组

      组  长：院  长

副组长：副院长：名单略。  热研所所长助理：名单略。

      成  员：医务部、疾控处、人事处、护理部、感染管理科、热研所、              急诊科、儿  科、感染内科、检验科、后勤管理中心、财务处、西药剂科、计算 机室。

2、严格疫情报告制度

2.1肠道门诊医疗、医技、防疫、传染病管理人员须准确、及时、按程序做好疫情报告工作，不得迟报、瞒报、漏报、谎报传染病疫情。  

2.2报告时限：

甲类传染病：诊断后2小时内

暴发疫情：2小时内

3、具体要求：

3.1按要求录入北京市肠道门诊早期监测预警系统；

3.2传染病报告卡与肠道门诊登记本一致；

3.3传染病报告卡与肠道门诊传染病登记本一致；

3.4感染管理科每日两次收取传染病报告卡，须有签字手续；

3.5感染管理科负责及时网上直报；              

4、疫情上报程序：

肠道门诊发现可疑“急性肠道感染” 病人，经确诊后(肠道门诊栗绍刚会诊,儿科肠道门诊崔红会诊)，正常工作日报医务部、疾控处，同时报感染管理科，由感染管理科报宣武区CDC。节假日、夜间报院总值班。

附：“急性肠道感染”疫情报告程序

“急性肠道感染”疫情报告程序（儿科）

要求：

4.1对外霍乱一律称“急性肠道感染”。

4.2注意保密，任何人无权向外公布疫情。

4.3绝对不能越级上报。

4.4经区CDC确诊的“急性肠道感染”病人由120或我院负责派车及医护人员送到指定医院，接诊医院负责车辆消毒。

5、肠道门诊由医务部统一协调，日常工作由热研所负责，实行科主任负责制。

人员安排： 医师   4人  由热研所、人事处安排

           护士   4人  由护理部、人事处安排

检验   4人  由热研所安排

6、建立肠道门诊专区

设立候诊室、诊疗室、观察室和化验室，有专用厕所。做到“四固定、六分开”。四固定是人员固定、诊室固定、医疗器械固定和时间固定；六分开是挂号分开、候诊分开、检验分开、收费分开、取药分开、厕所分开）。并配备相应的诊疗、抢救设备、常规药品、消毒杀虫药械。

7、肠道门诊开诊时间：全年

要求： 在有肠道门诊期间，急性腹泻病人均在在肠道门诊就诊。　　　　　　　　　　　　　　　　

8、肠道门诊检验工作

8.1肠道门诊下列检验24小时开放：

8.1.1便常规+悬滴  

8.1.2便培养 

8.1.3“02”培养。

肠道门诊、儿科肠道门诊的四项便检均在肠道门诊检查。

8.2儿科肠道门诊便检工作：

便检工作在肠道门诊，儿科医师开全3张便检化验单，患者留便并交费后送检。化验结果由肠道门诊卫生员及时送到儿科肠道门诊，做好签收手续。

9、肠道门诊医疗质量要求

9.1登记制度：医师、护士必须认真填写“肠道门诊患者登记表”，项目要清楚齐全，做到家庭、单位及地址双登记（学校到班级；单位到车间、班组、科室）；并记录联系电话。

9.2病历质量：医师必须认真书写肠道门诊病历、留观病历，包括主要症状、发病时间、必要的鉴别诊断、体格检查、化验及客观检查、诊断、处理、医师签名等。留观病人要认真书写留观病历。

9.3疫情报告：准确、及时、按程序上报疫情；当日值班医师须准确、及时填写传染病报告卡，字迹清楚、项目齐全、医师盖章。

9.4处方质量：因病施治、合理用药，药量限3天量。处方要求项目齐全、字迹清楚、剂量、用法正确、用药与诊断相符、本院医师盖章。

9.5休假制度：休假限3天内。

9.6会诊制度：肠道门诊临床医师遇疑难或诊断不清的病人需请上级医师会诊时，请冯曼玲主任会诊或急诊科二线医师会诊（呼机120）。检验遇可疑病例时请栗绍刚会诊；

9.7肠道门诊必须备有急救药品，保证治疗抢救用药；

9.8对高度可疑病人一定要详细记录，留观在肠道门诊，待核实诊断后采取必要措施，加强疫情保密工作。

9.9护理质量：严格执行操作规程，加强护理质量；

9.10需住院病人收感染内科病房（请感染内科会诊）。

（三）、各项指标达标要求：

1、在肠道门诊开诊期间，要求腹泻病人便悬滴率达100%，“02”便培养率本市病人100%，外地病人100%，治疗上ORS使用率达>80%，抗生素使用率<40%；儿科肠道门诊要求相同。< p="">

2、“急性肠道感染”疑似病例从就诊到诊断不超过1小时（收便标本到镜检出结果<15分钟）；便培养阳性到报告不超过10分钟；发现“急性肠道感染”疑似病例逐级上报时，二线到位时间不超过10分钟。< p="">

3、痢疾诊断标准：大便镜检WBC 15以上/HP、RBC偶见。

4、肠道门诊配合区疾控中心收集痢疾菌株50株以上。按要求送区CDC。

5、O157监测：发现剧烈腹痛伴血水样大便病人，应高度怀疑O157病人，患者的大便必须留在便盆内，按上报程序报告。

（四）、肠道门诊“急性肠道感染”疫情处理原则：

1、高度可疑“急性肠道感染”病人：

1.1典型临床症状，便检悬滴试验动力、制动双阳；

1.2有明确流行病学史、动力阳性，制动可疑。

1.3悬滴试验阴性，便培养阳性。

符合以上任意一条情况须立即请栗绍刚会诊电话报告医院二线人员进行核实诊断，待核实确诊后，由感染管理科（正常工作日）、院总值班（节假日、夜间）向区CDC报告（电话：工作日白天63033670或63038822-260，节假日及夜间63036136）染；对现症病人暂时留观，进行及时的补液抢救和隔离治疗。待区CDC人员做出初步诊断，并对病例进行流调后再将病人转至传病医院或有关医院。

2、密切接触者：

对陪同现症病人就诊的密切接触者进行登记、采便、投药。

（五）、消毒隔离工作：

1、负责此项工作的医务人员必须掌握消毒灭菌基本知识，严格执行消毒隔离制度。

2、做好医疗废弃物的处理工作。

3、肠道门诊须备齐消毒、杀虫器械药品及防护用品：

3.1诊治孔床、污物桶、消毒盆、脚踏式或肘式开关的洗手池、消毒棕垫、喷雾器。

3.2消毒杀虫药：来苏、洗消净、过氧乙酸、速效杀虫剂。

3.3隔离衣、白大衣、胶鞋、口罩、毛巾、胶手套、污衣袋及防蝇设备。

（六）、监督检查：

肠道门诊开诊前，各部门先进行自查，医务部将组织人员对各科人员、组织、设备三落实情况进行检查，在肠道门诊开诊期间，进行多种形式的检查，随时接受上级领导的监督检查；必要时通报。

肠道门诊工作是医院疫情管理的重要组成部分，同时也是一项政策性很强的政治任务，因此各项检查及指标的落实均纳入医院质量质控的考核工作中，并严格执行奖罚制度。

“急性肠道感染”疫情报

第三章 传染病信息管理

一、乐山友谊医院传染病疫情报告管理制度

为预防控制传染病的传播与流行，加强传染病疫情报告工作管理，确保传染病信息报告系统的有效运行，提高传染病信息报告质量，提供准确、及时、完整的信息，落实早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗的方针，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《北京市传染病信息报告工作管理规范》，特修订《乐山友谊医院传染病疫情报告管理制度》。

（一）、组织领导：

成立乐山友谊医院传染病疫情报告管理领导小组

组长：名单略。

副组长：名单略。

成员：名单略。

相关部门分工：

疾控处：负责相关管理制度的制定、监督检查、接受上级领导的检查及奖惩制度的落实，负责组织传染病培训；

医务部：负责组织传染病病人的救治和转诊等工作；

护理部：负责组织传染病病人的救治；

感染管理科：负责传染病部分培训工作、传染病报告卡的收集、审核、网上直报、统计、资料归档、自查工作等；负责消毒隔离制度的制定、落实和检查；

科研办：负责研究所实验室监测工作和疫情报告工作；

护理部：负责督查各科护士及时收集本科传染病报告卡，并认真填写传染病疫情登记本，病房护士及时派人送到感染管理科办理交接、签收手续。门诊分诊台负责医师日志的收集、归档工作；

检验科：负责相关传染病检测工作和报告工作；

临床科室：科主任负责本科传染病疫情报告、诊断、治疗工作，医务人员培训及疫情报告科内自查工作等；

（二）、责任报告单位和责任报告人：

我院为传染病的责任疫情报告单位，所有执行职务的医护人员、医学检验人员、保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务时对发现的确诊或疑似传染病病人必须准确、及时、填写传染病卡片，由报告人所在科室审核、登记、及时报出。不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情；严格保密制度，按照上报程序，任何个人无权公布疫情及越级上报。

（三）、报告病种

甲、乙、丙类传染病：三类、39种

1、甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱；

2、乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感；

3、丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副以外的感染性腹泻病、手足口。

4、国务院卫生行政部门决定列入乙类、丙类传染病管理的上述规定以外的其他传染病。

5、其它法定管理的传染病；

按北京市列出的具体病种管理的其他地方性传染病。

6、执行职务的医务人员发现其他传染病暴发、流行以及原因不明的传染病后，须及时按程序上报。

7、重点监测的传染病；

上级卫生行政部门决定开展监测的传染病。

（三）、报告内容

1、甲、乙、丙类传染病

1.1填报要求：按照《中华人民共和国传染病报告卡》的要求填报。报告卡统一用A4纸印制，使用钢笔或圆珠笔填写，项目完整、准确、字迹清楚，本院医师必须盖章。

1.2传染病病例报告分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

1.3按照规定报告病原携带者的传染病：鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病；

1.4分型报告的传染病：

1.5传染病死亡病例：

未进行发病报告的死亡病例，在填写报告卡时，须同时填写发病日期（如发病日期不明，可用接诊日期）和死亡日期。

2、其它法定管理的传染病及重点监测传染病

按照上级制定的监测方案进行报告。

3、传染病专项监测、专项调查信息的报告

3.1对于开展专项报告的传染病（如性病、结核、艾滋病及HIV感染者），根据相关规定须填写《中华人民共和国传染病报告卡》；

3.2承担传染病哨点监测任务的医疗机构除填写《中华人民共和国传染病报告卡》外，还应按照卫生部制定的监测方案填写传染病病例个案调查表。并录入信息报告系统。

4、不明原因或可疑传染病上报：医务人员发现原因不明传染病或可疑的新发传染病后，须及时、按程序上报。

5、协助CDC开展传染病疫情的调查。

（四）、报告程序和报告时限

1、发现甲类及按甲类管理的乙类传染病（肺炭疽、传染性非典型性肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感）及其他暴发传染病疫情时的报告程序：

（暴发疫情指在同一潜伏期内，同一单位中发生乙类和丙类传染病的多发暴发疫情）

2、甲类及按甲类管理的乙类传染病疫情报告程序

3、其他乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者的报告程序：

临床医、护、医学检验人员

↓

发现疑似或确诊传染病病人

↓

本院医师及时填写传染病卡

↓

交值班护士登记

↓

感染管理科

↓

审核、收集、登记、网络直报、统计、归档

（诊断后24小时内）

4、丙类传染病和其他传染病的报告程序

临床医、护、医学检验人员

↓

发现疑似或确诊传染病病人

↓

本院医师及时填写传染病卡

↓

交值班护士登记

↓

感染管理科

↓

审核、收集、登记、网络直报、统计、归档

（诊断后24小时内）

（五）、传染病资料保存与安全管理

1、我院管理的《传染病报告卡》（纸质卡片）及传染病报告登记本保存3年；保存期满后，由感染管理科报疾控处审核、院领导批准、登记备案后，到指定地点销毁；

2、负责网络直报的信息报告系统的人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码。

3、建立传染病信息查询记录制度，查询传染病信息资料须经有关部门批准；

3.1卫生系统外的有关部门查询传染病信息资料，须经辖区卫生局批准；

3.2卫生系统内其他单位查询传染病信息资料，须经主管院长批准；

3.3本单位有关科室查询和利用传染病信息资料，须经疾控处批准；

3.4感染管理科、病案科、统计室须建立传染病信息查询记录登记；

（六）、岗位职责：

1、疾控处：负责制定、管理传染病疫情报告的职能部门；

2、感染管理科：

2.1负责组织医务人员培训、考核工作；

2.2每日两次收集门急诊传染病报告卡，并负责审核传染病报告卡的质量，在疫情登记本上有交接签字和时间记录；

2.3负责全院传染病报告卡当日准确、及时完成网上直报工作；

2.4负责资料统计和保管工作；

2.5负责传染病疫情院内自查工作；

3、临床医师职责：

须掌握传染病的诊断、治疗标准，当班本院医生对确诊、疑似病例须准确、及时、认真填写《传染病报告卡》，做到不迟报、不漏报、不瞒报、不谎报；门诊医师日志填写率80%以上；

4、护士职责：

分诊护士将门急诊医师填写的《传染病报告卡》及时登记；病房值班护士及时派人将医师填写的《传染病报告卡》，送到感染管理科；

5、检验科职责：

须建立严格的监督管理制度；建立传染病检验登记本，要求检验项目齐全、试剂可靠、检验方法规范准确；发现疫情及时按程序报告；

6、严格保密制度，按照上报程序，任何个人无权公布疫情及越级上报。

（七）、奖罚规定

1、做好传染病防控工作是依法行医的具体体现，各级领导和全体医务人员须进一步提高法律意识，高度重视此项工作；

2、疾控处负责组织有关部门对全院传染病疫情报告自查和接受上级领导的检查，对出现的问题及时督促有关科室制定整改措施并监督落实；

3、此项工作作为科室质量考核和年度考评的指标，与晋升、聘任工作挂钩；对严格执行传染病管理制度的科室和个人给与表扬和适当奖励，对违反规定者给与通报批评及扣罚奖金处理。

二、乐山友谊医院传染病信息自查管理制度

为了更加准确、及时报告传染病疫情，杜绝和减少传染病的漏报和迟报，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《北京市传染病信息报告工作管理规范》，结合我院情况，特修订乐山友谊医院传染病信息报告自查制度。

（一）、依法管理，分级负责

1、疾控处为传染病信息报告工作的监督管理部门。负责对传染病信息报告工作的监督、检查、奖惩及定期组织通报传染病信息报告工作自查结果。

2、感染管理科负责传染病信息管理工作。

2.1每半月自查门、急诊和病房传染病上报工作；

2.2自查内容：①门诊医师日志；②急诊登记；③病房病人入院、出院诊断登记；④放射科登记；⑤检验科登记；⑥临床诊断传染病报告与传染病登记符合率；

2.3做到有总结，有记录，并交疾控处。

3、科室自查：

各科门、急诊及病房组长负责对本科室医师日志或住院病历自查传染病疫情报告工作，如发现漏报，及时补报并交到感染管理科；

4、加强信息反馈工作检查漏报情况：

抽查处方诊断；检验科阳性结果记录；查病历记录；院内、外会诊记录；上级领导抽查结果等；

（二）、信息准确，安全高效

1、所有在院执行职务的医务人员均为疫情责任报告人。临床医师在发现39种传染病病人或疑似传染病病人时应及时填写传染病报告卡，本院医师必须盖章，交分诊台或护士站登记；

2、由感染管理科设专人每天2次到门、急诊收取传染病卡，检查传染病卡片填写是否齐全、规范，核对科室传染病登记簿后签收。肝炎卡片由科室消毒后取回；

3、检验科发现法定传染病阳性结果的当日内，报告感染管理科；

（三）、动态监控，加强管理

1、疾控处定期对上报及自查传染病工作认真负责的科室给予通报和奖励；

2、感染管理科在自查传染病工作中发现漏报时，应及时通知门诊组长、病房组长或该科室领导，督促临床医师及时补卡。每月将自查情况报疾控处；

3、如有卡片质量不合格时，感染管理科负责通知门诊组长、病房组长或临床医师并督促及时改正；

4、对乙类、丙类传染病、性病漏报一例处理：扣罚奖金100元-200元。若同时造成不良影响，按严重差错处理。 

  三、乐山友谊医院传染病疫情网络直报安全保密制度

为认真落实卫生部办公厅“关于实施传染病与突发公共卫生事件网络直报的通知”的精神和中国疾病预防控制中心“关于加强传染病疫情及突发公共卫生事件直报工作的通知”的要求，为使传染病网络工作更加准确、及时，特制定《乐山友谊医院传染病疫情网络直报安全保密制度》。

（一）、网络直报人员固定：由感染管理科负责，实行科主任负责制和岗位责任制；

（二）、网络直报设备专用化：

1、为使传染病疫情及死亡报告网络直报工作畅通，特设专用疫情电脑一台，不能挪做它用，另设科主任办公室电脑为备用。

2、若专用疫情电脑发生故障，将启用主任办公室另一台电脑，不得延误传染病疫情的报告。

3、网络直报保密制：

3.1网络直报人员不得泄露信息报告系统帐号密码，网络负责人每月对密码进行修改。

3.2任何人不得向外公布疫情密码，不得随便向外界公布疫情。

4、网络直报畅通：

4.1加强计算机网络管理的常规维护工作，保障联络畅通；

4.2如计算机出现故障及时请计算机室人员维修，保障网络直报工作的正常运转。

5、网络直报人培训经常化：

及时参加上级领导组织的培训，科内组织培训工作；

6、网络直报与上级联络经常化：

7、网络直报信息必须准确、及时，并保存纸质资料、及时归档备查。

四、传染病信息管理员例会制度

为了提高我院传染病报告工作质量，为了增强传染病培训效果，落实传染病培训记录学分新要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》以及国家相关文件要求，特制订本制度。

（一）、各临床医技科室选派一名传染病信息管理员到疾控处备案。传染病信息管理员要求具有认真工作的态度、较强的责任心、能与疾控处和科室领导及时进行信息沟通。

（二）、信息管理员责任

1、按时参加传染病信息管理员例会。若不能参加，应履行请假手续并临时找人代替参加。

2、保证疾控处与科室领导之间的信息及时、有效地沟通。

3、督促科室对有关传染病、死亡信息管理工作的落实。

4、严格执行传染病培训学分管理规定。

（三）、医院定期或不定期召开传染病信息管理例会：

1、定期传染病信息管理例会（全体科室）：每半年召开一次例会。

2、不定期传染病信息管理例会（相关科室）：遇到紧急情况或上级检查，相应召开紧急工作布置会或传染病检查反馈会。

3、例会主要内容：传达政府部门的各项规定、总结我院的传染病信息相关工作、通报传染病培训情况、培训。

五、乐山友谊医院甲型H1N1流感疫情信息报告管理规定

为规范做好甲型H1N1流感疫情信息报告的要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病信息报告管理规范》和《甲型H1N1流感监测方案（第二版）》等要求，制定本办法。

（一）、按照首诊负责制和属地管理的原则，由患者的接诊医生（门诊）或主管医生（病房）负责进行甲型H1N1流感信息报告。

（二）、门诊甲型H1N1流感轻症患者于诊断后24小时内由接诊医生填写传染病报告卡并递交感染管理科。

（三）、对于甲型H1N1流感重症患者、危重症患者以及就诊住院的甲型H1N1流感患者，主管医生需要：

1、立即（<2小时）电话通知感染管理科；< p="">

2、立即（<2小时）填写传染病报告卡；< p="">

3、填写《甲型H1N1流感重症病例调查表》并将电子版交感染管理科；

4、每日15点之前将患者的转归情况电话通知感染管理科；

5、在患者出院、转出或死亡后24小时内，纸质版调查表由科室主任审核签字后交感染管理科。

（四）、北京市对甲型H1N1流感死亡病例按突发公共卫生事件处理，因此，主管医生对死亡病例要立即（<2小时）电话报告感染管理科，并同时填写死亡报告卡递交感染管理科，还需再次填写传染病报告卡，注明死亡日期。< p="">

（五）、接诊季节性流感的重症、危重症及死亡病例，立即（<2小时）电话通知感染管理科（电话：8484）。< p="">

（六）、感染管理科负责整理病人相关信息后，进行网络直报并每日按需更新网络信息。同时按要求电话通知区CDC。

六、关于电子门诊日志管理办法

门诊日志是传染病信息报告的重要依据，也是检查传染病报告质量的依据之一，为了加强传染病报告管理工作，进一步提高传染病信息报告的质量，同时减轻临床科室的成本，根据《中华人民共和国传染病防治法》和北京市《传染病信息报告管理规范》特制定本办法。

（一）、本办法适用于本院所有使用HIS系统的临床医技科室。

（二）、从2010年1月1日起，各相关科室不再打印纸质版的门诊日志。由感染管理科从HIS系统中下载电子门诊日志，并且按照相关要求对电子门诊日志进行保存。

（三）、电子门诊日志的信息应齐全包括：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名、发病日期、初诊或复诊，不能漏项。

（四）、感染管理科将每日通过查阅电子门诊日志来检索传染病的漏报情况。疾控处定期进行抽查。

（五）、电子门诊日志中诊断记录为传染病或疑似传染病的患者，接诊医生必须在规定时间内填写传染病报告卡并交感染管理科。并且电子门诊日志中的诊断名称应与传染病报告卡中诊断名称一致。

（六）、腹泻的病人必须先到肠道门诊就诊。电子门诊日志诊断栏为“腹泻”，接诊医生必须在规定时间内填写传染病报告卡并交感染管理科。

（七）、对于门、急诊不属丙类传染病“感染性腹泻”的腹泻患者，电子门诊日志诊断记录必须写明腹泻的原因比如：慢性腹泻、药物相关性腹泻、胃肠炎等，此时可不填写传染病报告卡。

（八）、若电子门诊日志诊断栏为“腹泻”，接诊医生又未按规定报传染病卡，将被认定为传染病漏报。

（九）、疾控处将对各科室传染病报告质量定期考核、奖罚。

七、检验、影像部门传染病报告管理规定

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《全国传染病网络直报质量督导检查方案》，特制定此管理规定。

（一）、检验科室

    1、建立异常结果登记表，登记表的内容包括：检验日期、患者姓名、年龄、检验结果、送检科室、反馈。

2、发现异常结果必须在及时反馈到送检科室（可以采用电话反馈的方式），并且在异常结果登记表反馈栏中记录反馈的日期和反馈接受人员的姓名。

3、异常结果定期（2周）反馈给感染管理科并实施零报告制度。

（二）、放射科

    1、发现传染病患者按要求填写传染病报告卡，并在传染病登记本上做好记录。

2、发现异常结果后及时反馈到送检科室（可以采用电话反馈的方式），并且在传染病登记本上注明反馈的日期和反馈接受人员的姓名。

（三）、B超室

    1、建立就诊患者登记表，项目包括编号、检查日期、患者姓名、年龄、检查结果、开单科室和反馈。

2、发现异常结果必须在及时反馈到送检科室（可以采用电话反馈的方式），并且在异常结果登记表反馈栏中记录反馈的日期和反馈接受人员的姓名。

3、如果在整页登记表中均为发现异常结果，可在反馈通栏中记录：未发现与传染病相关的异常结果。

第四章 传染病培训管理 

一、传染病相关法规及知识培训制度

传染病报告工作在预防、控制和消灭传染病中起着非常重要作用。及时准确的疫情报告是控制疫情蔓延的情报信息；为有效控制和预防传染病提供防治依据。为了加强全院医务人员的传染病法制观念，遵法守法，增强传染病报卡意识，特制定本制度。

（一）、传染病知识的培训纳入我院继续教育的项目。每年计划专项资金用于传染病培训；

（二）、传染病法律法规方面的培训由疾控处负责，传染病知识的培训由教育处负责。要求培训的覆盖率100%、合格率100%；

（三）、培训的内容包括相关传染病法律法规、防治知识及信息上报等。根据各种传染病流行季节不同，安排不同季节培训不同的或多发传染病相关知识培训。每年春季在肠道门诊开诊前，对相关医务人员进行肠道传染病相关知识培训；每年6月对妇科、皮科、泌尿科医务人员、进修人员进行《传染病防治法》及性病知识的培训；每年对儿科、神经内科、针灸科医务人员、进修人员、本院实习硕士生、博士生进行AFP（15岁以下儿童疑似脊灰的14种相关病例及急性弛缓性麻痹）防治、标本采集、保存和运输的培训；

（四）、培训内容由疾控处及教育处负责制定，培训的方式包括全院讲课、科室组织学习及自学。培训主要以科室为单位，培训效果由科室主任负责；

（五）、每次培训须有书面或影像记录，内容包括学习的内容、时间、参加人数及受训者亲笔签字。

二、传染病培训学分管理规定

为了提高我院医务人员对传染病的认知，确保传染病培训工作顺利进行，根据卫生局的要求，每年医护技人员必须至少修完7分传染病学分，结合本院实际情况，特制订本规定。

（一）、传染病培训学分管理由疾控处、教育处和护理部共同分担。

（二）、疾控处负责组织传染病培训和审核，并及时向教育处和护理部反馈，教育处和护理部对相应的学分进行管理。

（三）、疾控处于每年年初将传染病培训计划传到区卫生局医政科进行备案。

（四）、传染病培训分为讲座和答卷形式。按照学分的权重1学分=1次讲座=3次答卷。

（五）、讲座培训采取培训前签到，培训后盖章审核的办法，即参加培训人员携带传染病防治知识培训证书，培训前参加人员必须签到（签到于讲座开始30分钟时结束），培训结束后疾控处在传染病防治知识培训证书上盖章审核。要求参加人员、签到表、传染病培训证书三者统一。

（六）、每个科室必须有至少10%以上的工作人员参加传染病培训（特殊传染病培训的参训率必须达到上级部门的要求）。并且回到科室后要进行二级培训，要求有记录。

（七）、年终审核时，对于参与7次及以上讲座都在10%以上工作人员的科室并且有二级培训记录，或者参加相应次数的答卷的科室，按照全科室通过审核。

第五章 特殊病管理

一、乐山友谊医院性病艾滋病防治及报告管理办法

为预防控制性病、艾滋病的传播与流行，加强性病、艾滋病疫情报告工作管理，确保信息报告系统的有效运行，提高信息报告质量，提供准确、及时、完整的信息，落实早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗的方针，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《北京市传染病信息报告工作管理规范》和《艾滋病防治条例》，特修订《乐山友谊医院传染病疫情报告管理制度》。

（一）、相关部门及职责分工：

疾控处：负责相关管理制度的制定、监督检查、接受上级领导的检查及奖惩制度的落实，负责医务工作人员的培训；

院总值班：负责夜间、节假日期间传染病防控工作的现场组织、疫情报告、转诊等工作；

感染管理科：、传染病报告卡的收集、审核、网上直报、统计、资料归档、自查工作等；负责消毒隔离制度的制定、落实和检查；

科研办：负责研究所实验室监测工作和疫情报告工作；

护理部：负责督查各科护士及时收集本科传染病报告卡，并认真填写传染病疫情登记本，病房护士及时派人送到预防保健科办理交接、签收手续。门诊分诊台负责医师日志的收集、归档工作；

临床科室：科主任负责本科性病艾滋病疫情报告、诊断、治疗工作，医务人员培训及疫情报告科内自查工作等。

（二）、责任报告单位和责任报告人：

我院为性病艾滋病的责任疫情报告单位，所有执行职务的医护人员、医学检验人员、保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务时对发现的确诊或疑似传染病病人必须准确、及时、填写传染病卡片，由报告人所在科室审核、登记、及时报出。不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情；严格保密制度，按照上报程序，任何个人无权公布疫情及越级上报。

按照国务院卫生主管部门的规定，遵守标准防护原则，严格执行操作规程和消毒管理制度，防止发生艾滋病医院感染和医源性感染。

对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

按照国务院卫生主管部门制定的预防艾滋病母婴传播技术指导方案的规定，对孕产妇提供艾滋病防治咨询和检测。 

（三）报告内容

1、填报要求：按照《中华人民共和国传染病报告卡》的要求填报。报告卡统一用A4纸印制，使用钢笔或圆珠笔填写，项目完整、准确、字迹清楚，本院医师必须盖章。

2、报告分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

3、按照规定报告艾滋病病毒携带者；

4、对于开展专项报告的性病以及艾滋病根据相关规定须填写《中华人民共和国传染病报告卡》；

5、承担传染病哨点监测任务的医疗机构除填写《中华人民共和国传染病报告卡》外，还应按照卫生部制定的监测方案填写性病、艾滋病个案调查表。并录入信息报告系统。

6、协助CDC开展性病艾滋病疫情的调查。

（四）、报告程序和报告时限

临床医、护、医学检验人员

↓

发现疑似或确诊病人

↓

本院医师及时填写传染病卡

↓

交值班护士登记

↓

感染管理科

↓

审核、收集、登记、网络直报、统计、归档（诊断后24小时内）

注：发现艾滋病携带者或者艾滋病病人立即电话通知区CDC。

（五）、传染病资料保存与安全管理

1、我院管理的《传染病报告卡》（纸质卡片）及传染病报告登记本保存3年；保存期满后，由感染管理科报疾控处审核、院领导批准、登记备案后，到指定地点销毁；

2、负责网络直报的信息报告系统的人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码。

3、建立传染病信息查询记录制度，查询性病艾滋病信息资料须经有关部门批准；

3.1卫生系统外的有关部门查询传染病信息资料，须经辖区卫生局批准；

3.2卫生系统内其他单位查询传染病信息资料，须经主管院长批准；

3.3本单位有关科室查询和利用信息资料，须经疾控处批准；

3.4感染管理科科、病案科、统计室须建立传染病信息查询记录登记；

（六）、奖罚规定

1、做好性病、艾滋病防控工作是依法行医的具体体现，各级领导和全体医务人员须进一步提高法律意识，高度重视此项工作；

2、疾控处负责组织有关部门对全院传染病疫情报告自查和接受上级领导的检查，对出现的问题及时督促有关科室制定整改措施并监督落实；

3、此项工作作为科室质量考核和年度考评的指标，与晋升、聘任工作挂钩；对严格执行传染病管理制度的科室和个人给与表扬和适当奖励，对违反规定者给与通报批评及扣罚奖金处理。

 二、乐山友谊医院结核病管理小组名单

略。

三、 乐山友谊医院结核病防治工作管理规定

（一）、北京友谊谊院结核病防治工作领导小组

组  长：院长

副组长：主管院长

成  员：疾控处主任、医务部主任、感染管理科主任、感染管理科专职疫情报告人、呼吸科主任、放射科主任、感染疾病科主任、急诊科副主任、检验科主任、儿科主任、护理部主任、

（二）、肺结核及结核性胸膜炎病人归口管理指标：

报卡率：100%，转诊率100%

临床科室、医技科室医务人员发现确诊和疑似肺结核及结核性胸膜炎病人，不论是否具有本市户口，须在当日由首诊的本院医师填写《中华人民共和国传染病报告卡》，同时将病人转至结核病防治所，接受规范的免费抗结核药物治疗（危重症患者可待病情稳定后再转诊），做到及时报告，及时转诊，杜绝截留肺结核、结核性胸膜炎，杜绝口头转诊、不报卡现象的发生。

（三）、结核病人的转诊规定

1、发现肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，将病人转至疾病预防控制中心（结核病防治）机构，并在传染病登记本（表）中注明“已转诊”字样。

2、对于重症病人在做好消毒隔离措施的同时，采取先抢救，待病情稳定后再转院的原则。病人转走后，科室对病房进行终末消毒并做好记录。

（四）、 结核病诊断制度

1、凡临床科室、放射科和检验科诊断疑似结核/活动性肺结核必须按照北京结核病控制研究所下发的《肺结核诊断标准》执行；

2、放射科和检验科发现肺结核患者应及时通知临床科室，以便妥善处理病人；

3、临床接诊医生必须在病历上详细记录相关病史、症状、体征及所进行的相应检查；

4、检测标本及时送检验科室；

5、临床科室、放射科和检验科发现疑似结核/活动性肺结核必须按照规定时限和流程进行登记、报告、转诊；

6、检验科发现门急诊痰涂片阳性患者时，负责补充填写患者相关信息。

（五）、各级人员岗位职责

1、门急诊医师职责：

1.1首诊医师负责制：对初诊的确诊和疑似肺结核及结核性胸膜炎病例须当日填写报告卡并转诊，复诊病例须转结防所治疗；危重病人可待病情稳定后再转诊；

1.2传染病报卡与填写医师日志的符合率100%；

1.3填写传染病卡须及时、认真、完整、字迹清楚；及时交到本科分诊台；

1.4报卡同时开具转诊证明，嘱病人到一层客服中心盖章。

2、病房医师职责：

2.1发现疑似和确诊的肺结核及结核性胸膜炎病例，本院医师须在诊断后当日填写传染病报告卡，并及时报告感染管理科；

2.2转诊：及时将病人转到结防所；因病情暂时无法转诊的及时报告医务部联系会诊及转诊；

2.3传染病报卡与病房出入院登记本符合率100%；

2.4及时报告感染管理科，做好消毒隔离工作。

3、放射科医师职责：

3.1须建立传染病登记本，登记内容完整；

3.2须建立医师日志登记表，记录胸部X线异常结果；

3.3胸部X线发现疑似和确诊的肺结核及结核性胸膜炎病例，本院医师须当日登记并认真填写传染病报告卡；

3.4传染病报卡与填写医师日志的符合率100%。

4、护士职责

4.1各科分诊台

每日（包括节假日）及时收集传染病卡片，认真填写传染病报告登记本，收集并统计医师日志填写率。

4.2妇产科婴儿室护士：

4.2.1对符合接种条件的新生儿出生后第一天即接种卡介苗，接种率达到98%以上；

4.2.2每月按时将出生接种登记表交到结防所；

4.2.3每年接受卡介苗接种知识培训及考核，有培训记录，护士考核后方可上岗；

5、细菌室职责

5.1定期参加结防所结核病细菌学检验质量控制评估;

5.2认真填写痰结核菌涂片登记本；

5.3将痰结核菌涂片阳性结果及时报告预防保健科；

6、西药剂科职责

建立药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。

7、感染管理科职责：

负责每日及时核查、收集、汇总各科传染病报告卡并进行网上直报；负责培训工作；

8、疾控处职责：

负责全院结核病防治工作的管理，制定有关规章制度并组织实施。接受并配合上级领导的监督、检查。

（六）、培训、宣传工作

1、每年组织医务人员专业、法规知识培训并答卷考核。

2、人人健康学校结合“3.24世界防治结核病日”开设专题讲座，普及结核病防治知识。 

（七）、定期自查制度和严格奖罚制度

    由疾控处和感染管理科负责每月疫情报告自查工作及医师日志的填写情况。对优秀科室给予奖励；发现漏报、迟报按医院规定扣奖金。

四、乐山友谊医院肺结核报告转诊制度

    为了加强对肺结核的防治工作，增强医务人员的自我保护意识，保障群众的身体健康，根据《传染病防治法的要求，特制定本制度。

（一）、对具有咳嗽、咳痰3周（或3周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应进行X线检查；放射科发现的疑似或确诊活动性肺结核病例，应在“X线肺结核病例登记本”上做好登记。

（二）、各科都要建立结核病人疑似登记本，对疑似和确诊的肺结核患者要登记入册。对可疑或确诊的肺结核病人，及时进行疫情登记，并按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报，同时完整详细填写《肺结核病例登记报告卡》。

（三）、发现肺结核病例或疑似病例的医、技人员，在填报《中华人民共和国传染病疫情报告卡》的同时，填写《肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单》一式三份：一份由感染性疾病科备案；一份由感染管理科邮寄宣武区结核病防治机构，每周一次，用于病人转诊率数据统计；一份由病人携带，到指定的结核病防治机构就诊。同时，将疑似肺结核病人转诊须知交与患者。

（四）、因病情确需住院的肺结核病人，应及时进行疫情报告，住院期间进行规范的抗结核药物治疗、隔离和管理；病人出院时，医疗机构填写《肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单》一式三份，同时将疑似肺结核病人转诊须知交与患者。按照病人转诊程序转送病人到宣武区结核病防治所继续系统治疗和管理。

（五）、无特殊情况肺结核病人或疑似肺结核病人不得留我院治疗，同时禁止口头转诊。

（六）、感染管理科及时登记在《非结防机构肺结核转诊登记本》备案。自查。

（七）、感染管理科收到传染病报告卡片后，应在结核病人登记本上进行登记，进行网络直报。每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对。

（八）、对可疑或确诊的病人，应在肺结核病例转诊登记本上进行登记，填写《肺结核病人转诊单》，及时将病人转诊至区疾病预防控制中心，并将转诊联系单第二联寄往区疾病预防控制中心，保留转诊存根以备查。

（九）、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救，待病情稳定后，再转诊。 

（十）、要求报告率达100%、转诊率100%以上。

五、乐山友谊医院肺结核病例报告转诊工作流程

（一）、首诊医、技人员接诊肺结核（结核性胸膜炎）或疑似肺结核（疑似结核性胸膜炎）患者应立即进行X线检查和痰涂片检查；

（二）、若确诊或疑似病例，放射科和临床医生均应立即填写传染病报告卡和转诊三联单；

（三）、住院病人，由主管医生通过医院HIS系统网络报告并填写转诊三联单；

（四）、三联单其中的一联单交予患者进行转诊，两联交予感染管理科。

（五）、感染管理科人员按宣武区CDC要求，每日2次到临床取传染病卡；同时浏览医院HIS系统，及时下载；

（六）、审核、签字后及时登陆国家CDC网，网络报告。

（七）、各科室要设传染病登记本，随时登记，被告人和取卡人都要签字，并注明时间，以便自查，统计。

由感染管理科和疾控处监督检查。发现迟报、漏报由疾控处根据医院规定给予处罚。

第六章 生命统计管理

一、乐山友谊医院死亡医学证明书管理制度

为了加强死亡报告与死亡原因统计工作的规范化管理，提高死亡报告工作质量，依据《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国执业医师法》和卫生部、公安部和民政部《关于使用〈出生医学证明书〉、〈死亡医学证明书〉和加强死因统计工作的通知》、卫生部、《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》等法律、法规和文件，特制定本制度。

（一）、医院死亡病例报告管理组织系统

医院成立了“生命统计领导小组”。由严松彪院长为组长，由邓明卓、张乐辉、高青、陈惠清、李淑荣、宋庆为副组长，由各科护士长兼职统计，感染管理科专职人员和统计室的专职人员组成的生命统计报告系统。

（二）、死亡医学证明书的发放

1、医院医学证明书由统计室统一保管和发放。

2、由统计室建立死亡医学证明书领取和返还记录。

3、各科内有护士长指定专人保管。

4、当医学死亡证明书发生损毁、填写错误时，科室在系统办理作废并携带底单到统计室办理最终作废。

5、死亡证明书的三、四、五联交于死者家属，一联由统计室存档，二联编码后，收集齐全，于次月10号之前交院办，由院办报区疾控中心。

6、统计室工作人员不定期在系统中检查各科室医学死亡证明书的使用情况（已用、待用、作废），及时作出医学死亡证明书的发放与回收。核对回收的医学死亡证明书编号与网上上报的编号是否相对应，确保没有流失、损坏。

（三）、死亡医学证明书的使用

1、凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。

2、凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。

3、凡在北京市死亡的外来人口应填写《北京市外来人口死亡医学证明书》。

4、5岁以下儿童死亡个案除填写《死亡医学证明书》外，还应填写5岁以下儿童死因登记报告副卡。

5、孕产妇死亡个案除填写《死亡医学证明书》外，还应填写孕产妇死因登记报告副卡。

（四）、死亡医学证明书的管理

1、各临床医师必须使用钢笔填写。按照《北京市居民死亡医学证明书》上的项目逐项填写。务求项目齐全，字迹清楚，不得勾划涂改。必须经本院医师签字后，加盖医院公章后方可有效。严格按照《填写说明》要求完整填写。

2、填写死亡医学证明书的法定责任人为死亡患者的主管医生或当时值班抢救医生，具体填写工作可由经管住院医生等完成。一般情况下，此项工作应于患者死亡当日或次日完成。

3、不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质。非正常死亡由公安司法部门出具死亡证明。

4、死亡证明书在任何情况下不得补开。如有丢失情况，必须持有关单位介绍信，医师可复印死亡证明的存根或出具证明（不用死亡医学证明书，在“医院诊断证明书”上写明：“曾于”×年×月×日已开死亡证明书）。

5、在填写死亡医学证明书的同时必须填写死亡报告卡，并且两者的内容必须保持一致。死亡报告以死亡医学证明书的内容为准。

6、急诊科对本科病人的证明书盖章，病房病人的死亡证明书盖章，病房病人统一在住院处盖章，统计室对全院死亡医学证明书进行收集、审核、登记，并在接到死亡医学证明书后，编码。

7、统计室负责对死亡二联和死亡报告卡进行第一次核对并及时进行修改，修改后交感染管理科进行网报，感染管理科负责定期对死亡二联和死亡报告卡进行第二此核对并及时进行修改。

8、统计室的专职人员负责核对医学死亡证明书一联、二联的编号与网上上报的编号是否相对应。死亡证明书一联由统计室存档，二联编码后，收集齐全，于次月10号之前交院办，由院办报区疾控中心。

9、统计室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助区级疾病预防控制机构开展相关调查工作。

二、死亡医学证明书填写质量管理制度

为了加强死亡报告与死亡原因统计工作的规范化管理，提高死亡报告工作质量，依据《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国执业医师法》和卫生部、公安部和民政部《关于使用〈出生医学证明书〉、〈死亡医学证明书〉和加强死因统计工作的通知》、卫生部、《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》等法律、法规和文件，特制定本制度。

（一）、主管医师或值班医师必须及时、准确、完整、规范地填写《居民死亡医学证明书》，并完成有关个案的调查工作。

（二）、死亡医学证明书的基本要求

1、应用黑色或蓝黑色钢笔，正楷书写

2、逐项填写，不能漏项或错项

3、应用医学专业疾病名称，并用中文书写

4、尽可能把发病到死亡的大概间隔时间记录下来，利于因果顺序推断。

5、导致病人死亡的原因按顺序填在第一部分，其它促进死亡的填在第二部分。不能打乱，或颠倒因果顺序。

6、必须有医生签名及医院公章。

7、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录。

8、发生对死亡原因有怀疑的，可以向公安司法部门反映，由其协助确定死因。

（三）、各临床科室至少有一名中级以上职称的医务人员负责死亡医学证明书和死亡报告卡的填写质量控制工作。

（四）、统计室专职人员遵照ICD-10给出死因链准确编码。

（五）、统计室要定期检查核对各科室死亡报告情况，定期检查医院开出的死亡证明书有无缺漏项，死因链是否清楚，并作出总结，随时准备接受相关部门的检查。

三、死亡病例自查管理制度

为了加强死亡报告与死因统计工作规范化管理，提高死亡报告工作质量，依据《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国执业医师法》和卫生部、公安部和民政部《关于使用〈出生医学证明书〉、〈死亡医学证明书〉和加强死因统计工作的通知》、卫生部《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》等法律法规和文件特制定本制度。

（一）、医院的生命统计领导小组定期对各个科室的死亡病例报告工作进行抽查，并给予相应的奖惩。

（二）、临床科室的医师认真书写死亡证明书和死亡报告卡，并交于科室相关负责人核查。

（三）、医院盖章处（针对死亡医学证明书）在盖章前要核对患者的基本信息。

（四）、统计室在接到死亡医学证明书后2小时内对死亡医学证明书与死亡报告卡进行第一次核对，并将核对后死亡报告卡传交给感染管理科。及时总结核对情况上交院生命统计领导小组。

（五）、统计室工作人员不定期在系统中检查各科室死亡医学证明书的使用情况（已用、待用、作废），及时作出死亡医学证明书的发放与回收。核对回收的死亡医学证明书编号与网上上报的编号是否相对应，确保没有流失、损坏。

（六）、感染管理科接到死亡报告卡根据区CDC的要求立即进行网络直报。并定期对死亡医学证明书和死亡报告卡进行第二此核对，及时写出总结上交院生命统计领导小组。

四、《死亡病例报告卡》填报规定

根据卫生部统一部署，我院已于2004年4月26日起进行《死亡病例报告卡》网络直报工作，为了准确、完整、及时地填报《死亡病例报告卡》，根据我院具体情况，特重申有关规定：

（一）、填报责任人

临床医师：值班医师须在患者死亡后48小时内填写《死亡病例报告卡》，本院医师必须盖章；

值班护士:将《死亡病例报告卡》与《死亡医学证明书》放在一起；每日上午与统计室交接；

统计室：每日上午及时收集《死亡病例报告卡》、并填写“根本死亡原因”并进行ICD编码工作，与预防保健科交接；

感染管理科科：每日上午到统计室取《死亡病例报告卡》，及时进行网上直报工作，并负责统计、归档；

疾控处：负责制定制度、质量控制、监督检查；

（二）、填报时限

临床医生填写《死亡病例报告卡》须在患者死亡24小时内完成；预防保健科48小时内须完成网上直报工作；

（三）、填报要求

1、《死亡医学证明书》的填写必须使用钢笔或圆珠笔，务必

项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得涂改。

2、《死亡病例报告卡》具体填写要求：

2.1死者的基本情况； 
　　2.1.1生前职业必填；

2.1.2生前住址详细填写：应按户口簿上登记的的住址填写完整、包括具体的门牌号码；

2.1.3实足年龄：按照周岁填写：如为婴儿，填写存活的月、日、小时；死亡时已过生日：死亡日期 —出生日期；死亡时未过生日：死亡日期 – 出生日期 – 1岁； 

2.1.4身份证编号:凭身份证填写（未带可不填）；

2.2死因诊断：必须认真填写

2.2.1、直接导致死亡的疾病：填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床主要表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；

2.2.2填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因等

2.2.3填写引起(b)的疾病或情况；

根本死亡原因：由统计室填写；

其它死亡原因：填写那些与上述(a、b、c)无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。 

3、疾病的最高诊断单位：指死前主要疾病的最后诊断单位； 
4、《死亡病例报告卡》本院医师必须盖章。 

（四）、填报流程

 患者死亡48小时内

↓

值班医师填写《死亡病例报告卡》、本院医师盖章

↓

当日交到护士站

↓

次日上午统计室负责收集、审核、编码

↓

预防保健科每日网上直报

（五）、监督检查

1、《死亡病例报告卡》网上直报工作即是加强疫情监测，提高疾病监测系统预警能力的重要手段，也是生命统计工作的重要组成部分；临床科室及有关人员须以严肃、认真、科学的态度对待此项工作；杜绝迟报、漏报、错报现象；

2、填报《死亡病例报告卡》病例数与统计报表数相符，填报率100%；

3、临床科室医生组长须负责质量把关工作；保证《死亡病例报告卡》填报质量，务求准确、完整、及时做好填报工作；

4、填报质量是考核科室质量重要指标之一；严格奖罚制度。

五、乐山友谊医院生命统计管理网络

   为了保证生命统计工作质量，我院组建了生命统计管理网。

主管院长：严松彪

临床科室

统计室：名单略。

感染管理科：名单略。

兼职生命统计人员：名单略。

第七章 疾病监测工作方案

一、乐山友谊医院流感样病例哨点监测实施方案

为了做好国家流感样病例检测哨点单位的工作，根据《全国流感/人禽流感监测实施方案》精神，特制定我院流感样病例监测实施方案如下。

（一）、领导小组

组长：名单略。

副组长：名单略。

成员：名单略。

（二）、 哨点单位职责

1、根据流感和人禽流感诊断标准，诊断流感临床诊断病例/人禽流感待查病例，并通过“疾病监测信息报告管理系统”进行报告；

2、按照《全国流感/人禽流感监测实施方案》的要求，负责登记，并通过“流感/人禽流感监测信息系统”准确、定期报告流感样病例数和门急诊病例数；

3、负责填报“流感样病例数和们急诊就诊总数原始登记表”，原始登记表至少保存2年，以供抽查核对；

4、负责采集或协助宣武区CDC网络实验室人员采集流感样病例标本。

（三）、监测时间

全年24小时监测

（四）、负责监测的科室

发热门诊、儿科门诊、儿科急诊、内科急诊、内科门诊。

（五）、流感样病例诊断标准

发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，缺乏其它实验室确定诊断依据。

（六）、流感样病例的报告

1、报告内容：

负责监测的科室德医务人员或分诊台护士负责对所有首诊的病人严格按照流感样病例诊断标准登记；

1.1填写流感样病例日登记表；

1.2按姓名、年龄段登记流感样病例；

1.3统计日门诊、急诊总数

2、报告程序：

流感样病例

↓

监测科室填写日登记表

↓

分诊台收集统计

↓

感染管理科每日收集、网上直报、存档

网络直报：感染管理科负责分科填写流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表，及时网上直报；

（七）、流感样病例标本的采集的适应症、运送程序工作

1、采集对象：发病3天内的流感样病例，且没有服用过抗病毒药物；

2、采集数量：每周至少采集5~15份流感样病例标本；

3、采集种类：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液等；

4、标本的运输：标本采集后须在4℃条件下，24小时内运送至宣武区CDC网络实验室；

5、采集人员：发热门诊、儿科门诊医生/护士；

（八）、疫情报告工作

1、报告内容、报告时限：

1.1流行性感冒为丙类传染病，报告流感临床诊断和确诊病例；报告时限：24小时内；

1.2人禽流感为乙类传染病，按甲类管理，报告临床诊断和确诊病例；确诊须经卫生部；报告时限：2小时内；

2、责任报告人：

医疗机构执行职务的人员为法定传染病疫情责任报告人；

3、报告程序、方式：

3.1流感由首诊医师填写传染病报告卡→预防保健科网上直报；

3.2人禽流感：临床科室发现人禽流感待查病例→院内三名主检医师会诊→宣武区CDC→北京市

（九）、岗位职责

1、疾控处：负责我院流感样病例监测实施工作的制度制定、组织落实、监督检查、接受上级领导的检查和汇报。

2、负责监测的临床科室：科主任负责制，负责流感样病例监测工作的具体实施、病例诊断、准确、及时报告疫情和填报日报表、采集标本等；

3、感染管理科：每日收集、统计流感样病例日报表，准确、及时进行网上直报工作，并将有关资料归档备查，保存3年。保障网络安全、遵守保密制度、定期修改密码；

4、统计室：负责将监测科室的的日门诊量、急诊量书面报预防保健科。

二、乐山友谊医院关联性病例传染病症状监测管理规定

为了更加准确、及时发现传染病疫情，减少传染病所带来的不良影响，北京市卫生局要求：关联性病例传染病症状监测工作从2008年10月1日起纳入常规工作。根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和卫生局的要求，特制定此管理规定。

（一）、监测对象

1、发热3人及以上；

2、腹泻3人及以上；

3、黄疸3人及以上；

4、皮疹3人及以上；

5、结膜红肿3人及以上；

（二）、监测报告时间

1、临床医生发现相关病例后，立即填写《关联性病例传染病症状监测登记卡》交感染管理科；

2、感染管理科于4小时内上报，甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病于2小时内上报。

（三）、监测要求

接诊医生发现监测对象时，应主动询问了解3天内其密切接触人群（共同居住、生活、工作、学习或其它接触人员）中是否有类似症状。

（四）、监测内容

1、发热：腋下体温≥38℃，并可能涉及到以下疾病：鼠疫、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、病毒性肝炎（甲肝）、流行性感冒、急性脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热（出血性肾综合症）、人狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、猩红热、肺炭疽（炭疽败血症）、伤寒（副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、布鲁氏菌病、军团菌病、埃博拉病毒出血热、西尼罗热、黄热病、钩端螺旋体病。

2、腹泻：每日腹泻≥3次，并可能涉及到以下疾病：霍乱、肠炭疽、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性病毒性胃肠炎、细菌型食物中毒-胃肠型

3、黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征，并可能涉及到以下疾病：病毒性肝炎（甲肝）、黄热病。

4、皮疹：一种皮肤病变，正常皮肤表面出现颜色异常、隆起或发生水疱等多种多样的表现形式。并可能涉及到以下疾病：麻疹、登革热、皮肤炭疽、猩红热、伤寒（副伤寒）、西尼罗热。

5、充血性结膜红肿：结膜充血时出现的粘膜发红/肿胀的表现。并可能涉及到以下疾病：急性出血性结膜炎、流行性出血热（出血性肾综合征）、钩端螺旋体病。

三、乐山友谊医院不明原因肺炎病例监测实施方案

为筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情，根据《宣武区不明原因肺炎病例监测实施方案》，特制定本方案。

（一）、监测目的

1、及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传染性呼吸道疾病疫情；

2、了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化；

（二）、监测对象及病例定义

1、不明原因肺炎病例：

同时具备以下4条的为不明原因肺炎病例：

1.1发热（≥38℃）；

1.2具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；

1.3发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；

1.4经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。  

2、SARS预警病例：

符合以下情况之一的不明原因肺炎病例为SARS预警病例：

2.1市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例;

2.2两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例；

2.3重点人群发生不明原因肺炎病例：

2.3.1医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例；

2.3.2可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作）中出现的不明原因肺炎病例；

2.3.3接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例；

2.4不明原因的肺炎死亡病例。

3、人禽流感预警病例：

符合以下情况之一的不明原因肺炎病例为人禽流感预警病例：

3.1接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；

3.2可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例；

3.3已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。

（三）不明原因肺炎病例的报告

医疗机构临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后（社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后，必须立即将其转至区级以上医院进行诊治），应立即报告主检医师，主检医师不能明确诊断的，报告医务部/院总值班（节假日、夜间），由医院组织本医院三名主检医师组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应由值班医师立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”），由预防保健科进行网络直报，并电话报告区卫生局。

区卫生局接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。区专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请市级专家组进行会诊。做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。

市级专家组无法排除SARS和人禽流感的，应做出预警病例诊断，由原报告医院在2小时内进行订正报告（将原报告不明原因肺炎的病例更改为SARS预警病例或人禽流感预警病例）。可以排除SARS和人禽流感的，由报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”。

对符合SARS预警病例定义中第2、第3种情形的和人禽流感预警病例定义的不明原因肺炎病例，应立即作出预警病例报告，并于2小时内报告区CDC。

（四）预警病例的排查

发现预警病例后，区疾控机构要立即开展流行病学调查，并按照《传染性非典型肺炎实验室检测工作程序》或《禽流感实验室检测技术方案》采集临床标本送市疾控中心（必要时，送国家疾控中心）进行相关检测。并报区卫生局，并逐级上报市卫生局，由市卫生局组织市专家诊断小组进行SARS或人禽流感鉴别诊断。

（五）、预警病例的隔离与处理

1、预警病例的隔离治疗

对SARS和人禽流感的预警病例，应立即进行隔离治疗，直至明确排除SARS、人禽流感及其它需要隔离的传染病。

2、预警病例的流行病学调查和密切接触者追踪

区疾病预防控制中心接到SARS和人禽流感预警病例报告后，应立即对病例开展流行病学调查，同时地段医院对预警病例的密切接触者进行追踪和登记， 告知其自我隔离并每天自行测量体温，一旦有发热、呼吸道症状，及时报告地段医院，地段医院及时报告区疾病预防控制中心。

3、预警病例的标本采集、检测

医疗或疾控机构专业人员负责标本采集并填写标本登记表，采集标本时应按照有关规范做好个人安全防护。

3.1SARS预警病例的采样：采集标本的种类应尽可能包括病例的血清、血凝块、鼻咽拭子（或咽拭子）、粪便（或肛拭子）、尿液和尸体解剖等多种标本，如条件有限，则至少应采集鼻咽拭子（或咽拭子）、粪便（或肛拭子）和血清三种标本。必要时对死亡的SARS预警病例进行尸体解剖，并送检尸检标本。

对SARS预警病例应每隔3天采集一次标本，进行病毒核酸和血清抗体检测，如果出现阳性结果，立即按卫生部有关要求进行报告和处理。如检测结果为阴性，但临床上仍无法排除SARS和禽流感的，应持续采样至病例发病后27天( 病程两周后,可每隔5天采样一次)，检测结果如仍为阴性，则予以排除，并解除隔离。

3.2人禽流感预警病例的采样：应采集患者发病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，发病后7天内的急性期血清以及死亡病例的尸检肺组织、气管分泌物，进行病毒分离、病毒核酸和血清抗体的检测。如果出现阳性结果，立即按卫生部的有关要求报告和处理，如果检测结果阴性，临床上仍无法排除人禽流感的，应采集患者发病后2～4周的血清标本，抗体仍为阴性的，则予以排除。

标本采集、保存、运送和检测参照《传染性非典型肺炎实验室检测工作程序》（暂行）和《禽流感实验室检测技术方案》的要求进行。

4、病例的最后诊断与排除

预警病例一旦诊断为SARS疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例，按照《2003-2004年度全国卫生系统传染性非典型肺炎防治工作方案》的要求开展防治工作。

排除SARS和人禽流感预警病例的，由原报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”，如病例显示有传染性，则继续隔离诊治。

（六）、职责分工与报告流程

1、加强领导、明确职责

见《乐山友谊医院灾害及公共卫生突发事件应急组织指挥系统》

具体分工及职责：

疾控处：负责不明原因肺炎检测工作的组织管理、疫情上报；医务部：负责救治和转诊等工作；

护理部：护理人员调配及护理工作管理；

感染管理科：负责疫情上报、网上直报工作、密切接触者的管理；负责医务人员的个人防护，落实院内消毒隔离制度。负责全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病後的终末消毒。重点是筛查门诊、 发热诊区、急诊科、儿科、呼吸科、感染内科、放射科及检验科；

专家组：名单略。负责本院不明原因肺炎患者的会诊；

2、上报程序

临床科室值班医师不能明确诊断

↓

不明原因肺炎病例

↓

主检医师会诊不能明确诊断

↓

报告医务部/院总值班（节假日、夜间）

↓

值班院领导

↓

三名主检医师会诊和排查

↓

不明原因肺炎病例

↙     ↘

宣武区卫生局    值班医师填传染病报告卡

↓                ↓

区专家组会诊     感染管理科网上直报

联系电话：

区卫生局电话：63392684（工作时间），63391044 （值班）；

区CDC电话： 63033670（工作时间），63036136 （值班）；

四、乐山友谊医院防控高致病性禽流感工作方案

为加强当前高致病性禽流感防治工作,有效应对禽流感疫情,防止疫情的发生及蔓延,根据北京市、宣武区有关文件精神，特制定《乐山友谊医院防控高致病性禽流感工作方案》如下。

（一）、组织领导及分工

我院禽流感防治工作由《乐山友谊医院灾害及公共卫生突发事件应急领导小组》负责组织协调。

日常工作由疾控处负责总体协调。

后勤管理中心：负责管理膳食部门一定要严把食品卫生关、正常渠道进货关，不使用超保质期、“三无”食品；组织食堂、营养部工作人员学习和了解有关禽流感的防病知识及预防禽流感的措施，做好消毒、隔离、防护工作，做到早防、早控，严防、严控。负责各种后勤物资及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息，院内禽类动物的疫情监测和疫苗接种工作等；

感染管理科：负责禽流感的预防接种及疫情网上直报工作；

科研办：负责动物室禽类动物的疫情监测和疫苗接种工作；

（二）、成立防控高致病性禽流感疫情紧急处理专家组

组长：名单略。

副组长：名单略。

专家组成员：王红，杨立沛，任爱民，张丽霞，焦蕴敏，段美丽；

专家组负责全院可疑患者的会诊。一般患者由感染科鉴别、处理，特殊患者由感染科提出专家组会诊要求。专家组的会诊意见由感染科负责组织实施。

经专家组会诊认为可疑的患者报宣武区CDC，并邀请区级专家会诊。

（三）、疫情报告

按照宣武区卫生局统一部署坚持日报告和零报告制度，确保对发生的禽流感疫情报告的及时性、准确性，不瞒报、不谎报、不漏报，做到早发现、早报告、早处理。

1、各科室发现可疑病例要立即请感染科会诊；

2、感染科二线会诊认为可疑的病例要立即报疾控处、医务部；

3、网上直报由感染管理科科负责按时上报；

（四）、高致病性禽流感的诊断及治疗

1、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。 
2、流行病学

2.1传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类,特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。

2.2传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。

2.3易感人群：一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。

2.4高危人群：从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

3、临床特征 
3.1临床表现

3.1.1潜伏期：一般为1～3天，通常在7天以内。

3.1.2临床症状：患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。

3.1.3体征：重症患者可有肺部实变体征等。 
3.2实验室检查

3.2.1外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

3.2.2病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

3.2.3病毒分离：从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。

3.2.4血清学检查：发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

3.3胸部影像学检查

H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。 
4、预后

人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多预后良好；而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。

影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、治疗是否及时以及是否并发合并症等有关。 
5、诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。流行病学接触史在诊断中具有重要意义。 
    5.1流行病学接触史：

5.1.1发病前1周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能；
    5.1.2与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者；
    5.1.3与禽流感患者有密切接触史者有患病的可能；

5.2 诊断标准：

5.2.1医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，要报告区疾病预防控制机构（按预警病例报告），并对其进行7天医学观察；

5.2.2疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本甲型流感病毒H亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者；

5.2.3确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。

6、鉴别诊断

临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。 
7、治疗

7.1对疑似和确诊患者应进行隔离治疗；

7.2对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征；

7.3抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

7.3.1神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir ，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg, 儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天；

7.3.2离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。金刚烷胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻；

7.4加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 
    7.5重症患者的治疗：重症患者或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗；

8、突发人间禽流感的确认

突发人间禽流感病例实验室检测由北京市疾病预防控制中心承担。复核工作由中国疾病预防控制中心病毒预防控制所流感实验室（国家流感中心）承担。卫生部组织的人禽流感防治专家组进行最终确认。

（五）、疫情分级及预警

依据动物间、人间禽流感发生的数量、传播速度、流行范围和趋势，将人间禽流感疫情划分为三级：

1、三级疫情：在我市禽类中发生禽流感疫情；

2、二级疫情：北京地区发生1例人间禽流感确诊病例；或周边省市发生多起人间禽流感确诊病例，或某些特殊情况确认为二级疫情的；

3、一级疫情：北京不同区县发生3例以上人间禽流感确诊病例，或发生1例或1例以上人间禽流感确诊病例死亡。

在出现二级疫情时按程序启动我院应急系统，进入禽流感防控的紧急状态。

3.1提高筛查门诊和发热门诊的工作人员的防护规格（防护要求同SARS流行时）；

3.2加强对所有流感患者的管理，坚决杜绝流感患者进入普通门、急诊及病房；

3.3提高筛查门诊、发热门诊及全院其它区域的消毒规格（方法及要求同SARS流行时）；

3.4按照上级的要求做好相关的工作；

（六）、加强对院内禽类动物疫情的监测和管理

1、调查摸底院内禽类饲养的情况；

2、尽快开展院内禽类动物的免疫工作；

3、加强对院内禽类动物生活情况的监测，一旦出现可疑疫情，立即上报，并按照上级的要求处理。

（七）、 强化专业人员培训

1、培训内容：

1.1全员培训禽流感防治的常识；

1.2对发热门诊和筛查门诊的工作人员重点进行禽流感诊断、鉴别诊断及治疗方面知识的培训；

1.3对全员进行传染病法制法规培训，继续提高临床医生传染病疫情报告意识，一旦发现可疑病例立即按程序报告相关部门，杜绝迟报、漏报现象。

2、培训责任单位：

2.1传染病法律法规：医务部医政管理中心；

2.2禽流感知识：教育处；

2.3隔离消毒知识及技能培训：感染管理科；

（八）、群众健康教育工作

充分发挥我院人人健康学校的功能，针对禽流感问题,对群众做好宣传工作,让群众了解禽流感的背景、危害及及其与人类的关系等问题.指导群众摒弃不良卫生习惯,培养健康生活方式,从而提高抵御疾病的能力。

五、乐山友谊医院关于人禽流感医学

观察病例的排查、报告制度

为切实做好我院人感染高致病性禽流感的防控工作，根据卫生部《人禽流感诊疗方案（2005）》的要求和北京市卫生局《关于在全市医疗机构实行人禽流感医学观察病例的排查、报告制度的通知》（京卫疾控字[2005]231号）精神，特制订《乐山友谊医院关于人禽流感医学观察病例的排查、报告制度》。

（一）、组织管理

成立乐山友谊医院人禽流感医学观察病例排查报告工作领导小组。

组长：院长；

副组长：主管院长；

组员：名单略。

（二）、人禽流感医学观察病例报告开始日期

2005年11月25日；

（三）、 加强监测工作

1、监测科室：

内科门诊、急诊、儿科门、急诊和发热门诊在报告流感样病例同时，要排查和报告人禽流感医学观察病例；

2、报告对象：

2.1发病前一周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能，一周内出现流感样临床表现者。

2.2与被感染家禽分泌物、排泄物等有密切接触史，一周内出现流感样临床表现者。

2.3与人禽流感患者密切接触者，一周内出现流感样临床表现者。

（四）、报告流程

临床医师发现人禽流感医学观察病例

↓

感染内科主任会诊

↓

疾控处/医务部/院总值班→院领导

↓

三名主检医师会诊

↓

确定为人禽流感医学观察病例

↓

临床医师填写《北京市人禽流感医学观察病例报告卡》

      ↙      ↘

发热门诊      感染管理科

患者留观     网上直报并同时报区CDC

（7天）       （2小时内）

（五）、报告方式

1、被诊断为人禽流感医学观察病例，由接诊医院填写《北京市人禽流感医学观察病例报告卡》，白天立即电话报告疾控处、医务部和感染管理科，夜间报院值班，由院值班通知感染管理科；

2、院值班或感染管理科电话报宣武区CDC；

3、感染管理科在2小时内完成网络直报；

4、各临床科室要配合宣武区CDC进行流调、采集标本。

（六）、填报《北京市人禽流感医学观察病例报告卡》要求

1、为便于对病人的流调和访视，不能有空项，字迹要清楚。工作单位、户口所在地和现住址都要详细如实填写；

2、临床表现体温一项，要写至小数点后一位；

3、其他项目中要简短写明肺部症状或腹泻；

4、流行病学史中至少要填写有一条。

（七）、监督检查

定期检查，准确、及时报告；严格奖罚制度；

（八）、文件保管

所有原始卡由感染管理科保存，并有登记。定期从传染病疫情报告网中导出报告卡并归档、装订备查。

六、乐山友谊医院SARS防治预案

防SARS反弹预案

（一）、 设立防SARS屏障

1、发热门诊屏障

1.1各科门诊不得接诊发热患者（体温3380C）。发热患者必须先到发热门诊筛查、甄别；

1.2发热门诊要如实记录发热患者的姓名、联系方式及去向；

1.3发热门诊要尽可能对普通发热患者进行适当医疗处理；

2、住院患者筛查屏障

2.1门诊入院：所有患者先到接诊室测量体温，若体温低于38度，直接到住院处办理住院手续；若体温超过38度，先到发热门诊就诊，排除SARS后再办理住院手续。

2.2急诊入院：所有从急诊收住院的患者必须测体温，若体温超过38度者必须拍胸片，排除SARS后方可收住院。

3、病房探视屏障

加强对住院楼的管理力度，严格控制进入大楼的人数，防止SARS流入病房。

（二）、预警制度

发现一例可疑SARS患者要立即报告疾控处，并报告《乐山友谊医院灾害及突发公共卫生事件应急领导小组》。出现三级预警时我院立即进入紧急状态。

预警等级：

三级预警：境外（与我国有固定交通工具往来的）或外埠出现局部暴发或流行，或本市出现新发疑似病例，但无确诊病例。

二级预警：本市出现50例以下新发确诊病例，可有三个以下区域或散发点暴发。

一级预警：本市出现50例（含50例）以上新发确诊病例，且有多个区域或多点暴发。

（三）、发现首例怀疑SARS患者的紧急处理办法

1、发热门诊发现可疑SARS病人的应急处理

发现可疑病例

ˉ

立即报告感染科主任、总护士长

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立即报告医务部/疾控处

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立即将患者隔离在发热门诊观察室

同室看病的其它患者在另一观察室集中等候

该诊室封闭消毒，医生换防护衣，开启备用诊室接诊

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感染科主任会诊，主检医生会诊，确定是否有SARS可能

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有SARS可能

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主管院长

召集相关人员讨论，确定事态

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向院应急领导小组组长汇报

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上报宣武区卫生局及CDC

1.1感染管理科：指导隔离消毒（环境消毒，更换诊室，更换防护服等）；确定密切接触者（医务人员，患者），流调，医学观察；

1.2后勤管理中心：供应防护用品；

1.3医工部：供应呼吸机及监护仪；

2、普通病房发现首例SARS可疑病人的处理程序

发现可疑病例

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立即报告科主任、护士长

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立即报告医务部、护理部

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主检医生会诊，确定是否有SARS可能

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有SARS可能

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立即将患者转移到距离消防通道最近的病房隔离

确定专人管理可疑病人

同室其它病人原地隔离观察

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主管院长

召集相关人员讨论，确定事态

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向院领导小组组长汇报

同时启动我院应急系统，建立指挥部

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上报宣武区卫生局及CDC

2.1感染管理科：指导隔离消毒（环境消毒，更换诊室，更换防护服等）；确定密切接触者（医务人员，患者），流调，医学观察；

2.2后勤管理中心：供应防护用品；

2.3医工部：供应呼吸机及监护仪；

3、其它情况详见附件3《发现SARS患者的紧急处理预案》。

说明：疑似病例由北京市卫生局专家组确定；确诊病例由卫生部专家组确定；

（四）、SARS非流行期间的业务把关制度

SARS非流行期间门诊、急诊和病房如果出现可疑病例，均由感染科二线、感染科主任会诊，如果会诊后认为可疑，可由医务部或院值班请我院主检医生会诊。三名以上主检医生会诊後如果认为可疑，则由《乐山友谊医院灾害及公共卫生突发事件领导小组》接手处理。

（五）、消毒隔离及医务人员防护

    详见《SARS消毒隔离指南》。

（六）、后勤保障

    在SARS非流行期间的主要任务是防SARS物资的储备以及对发热门诊的后勤支持。详见《后勤保障工作预案》。

（七）、人力资源调配

所有SARS相关人员均由人事处、医务处和护理部统一调配。详见《人力资源调配应急预案》。

（八）、传染病知识培训

对全院医务人员进行呼吸道及肠道传染病知识的教育。这项工作纳入到我院的常规继续教育中，每年两次，普及率要求达到100%。

培训内容：传染病法规、防护知识及消毒隔离知识

由疾控处、教育处及感染管理科负责。

七、SARS流行期间工作预案

（一）、工作的任务：

1、及时诊断、处理SARS患者；

2、保护医院其他的患者及医务人员不感染SARS；

3、按照上级的要求派医务人员支援定点医院；

4、保证医院正常医疗工作的顺利进行。

接到SARS二级以上预警后全院立即进入临战状态。领导小组组长亲自挂帅，所有的工作按照传染病防治法的要求进行。成立SARS防治工作办公室。由医务部和护理部负责。

（二）、立即启用主检医师值班制度，成立专家指导小组

王浩彦、王红，崔红、焦蕴敏、张丽霞、杨立沛、段美丽为我院SARS主检医师。在SARS流行时主检医师轮流值班。诊断及处理SARS相关的技术性问题。

成立专家指导小组，主要应对复杂及危重SARS患者的抢救。

组长：王宝恩教授。组员：贺正一、张淑文、马大庆、史丽敏。必要时增加其它相关专业的专家。

（三）、严格发热患者的管理

1、关闭西门，在东门和北门设置体温监测站，坚决杜绝发热患者进入院内；

2、在急诊及门诊楼门口设置体温监测点，坚决杜绝发热患者进入普通门、急诊；

3、普通急诊和门诊坚决执行医院规定，不接待发热患者。发热门诊成为发热患者在我院唯一的就诊地点；

4、设医生组长专门管理发热门诊质量，提高发热门诊的诊断水平，防止误诊或漏诊；

5、所有住院患者在办理手续前一律要测体温、查血常规、排胸片，发热患者必须请感染科二线医生会诊排除SARS后才能收入住院；

6、严格病房大楼管理，除了本院医务人员外，病房大楼禁止所有人出入。详见附件5《SARS流行期间病房管理的流程与预案》。

（四）、开启备用隔离病房

1、立即关闭肠道门诊和肝炎门诊，增加发热病人留观及隔离病床；

2、发热门诊、肠道门诊及肝炎门诊区域成为传染病隔离区；

（五）、迅速切断传染源

    普通门、急诊及病房发现SARS患者要立即就地隔离，并迅速转运到备用隔离病房。详见附件3《发现SARS患者的紧急处理预案》。

（六）、医务人员工作及防护

1、发热门诊和隔离病房均改为6小时工作制；

2、临床一线工作人员集中居住。饮食、住宿及其它后勤工作由总务处负责；

3、启用SARS流行时的防护及隔离消毒方案；

4、医务部及护理部做好本院SARS工作及外派医疗队的人员搭配。医疗队的预备人员24小时待命，接到命令一定要在要求的时间内赶到指定地点；

5、医务人员在进入发热门诊及隔离病房前进行预防注射；

（七）、信息工作

所有有关SARS患者的信息一律报告医务部，由李春英主任负责统计把关，及时通报院领导及上级有关部门。具体统计上报工作有统计室完成。

（八）、培训

1、SARS诊断和治疗知识；

2、消毒隔离和防护知识；

3、工作流程和注意事项；

4、SARS工作规章制度；

5、SARS的诊断及治疗知识；

 八、乐山友谊医院麻疹监测实施方案

麻疹是一种传染性很强的呼吸道传染病。但由于麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定，人感染后可产生持久的免疫力，目前还有安全有效的疫苗。因此，世界卫生组织将麻疹列为下一个拟被消除的传染病，我国已承诺2012年消除麻疹。为了配合2006年11月卫生部下发的《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》进一步加强麻疹监测工作，根据卫生部下发的《全国麻疹监测方案》和北京市卫生局印发的《北京市麻疹监测方案（2009版）》的通知，特制定本方案。

（一）、监测目的

及时发现麻疹病例，采取针对性措施，预防和控制疫情。

（二）、麻疹监测领导小组

组长：主管院长

副组长：名单略。

组员：名单略。

（三）、各部门职责

1、疾控处：负责制定我院麻疹病例监测实施工作的制度制定、组织落实、监督检查、接受上级领导的检查和汇报。及时与区CDC联系并负责医务人员的培训。

2、医务部：负责调配医务人员为患者抽取血标本。

3、感染管理科：负责麻疹病例的网络直报，并指导相关科室进行消毒隔离；负责麻疹病例的主动监测并及时向区CDC汇总数据。

4、临床科室：负责病例诊断、准确、及时报告疫情并配合区CDC的流调工作。

5、检验科：负责分离患者血标本血清并进行妥善保存。

（四）、监测病例定义与分类

1、疑似病例

发热、出疹并伴有咳嗽、卡他性鼻炎或结膜炎症状之一者，或传染病责任疫情报告人怀疑为麻疹的病例。

2、实验室诊断病例

麻疹疑似病例血标本检测麻疹IgM抗体阳性者或从麻疹疑似病例的标本中分离到麻疹病毒或检测到麻疹病毒基因者。

3、临床诊断病例

3.1麻疹疑似病例无标本，或出疹后3天内（含出疹当日，下同）采集的血标本监测麻疹/风疹IgM抗体均为阴性，且无其他原因可以明确解释者。

3.2麻疹疑似病例出疹后4-28天采集的血标本检测麻疹/风疹IgM抗体均为阴性，但与实验室诊断麻疹病例有明确流行病学联系，且无其他明确诊断者。

4、排除病例

4.1麻疹疑似病例血标本检测麻疹IgM抗体阴性、风疹IgM抗体阳性，或经实验室确诊为其他发热出疹性疾病者。

4.2麻疹疑似病例无标本，或出疹后3天内采集的血标本检测麻疹IgM抗体阴性，但有其他原因可以明确解释者（如与风疹实验室确诊病例有流行病学联系、药物性过敏性皮疹等）。

4.3麻疹疑似病例出疹后4-28天采集的血标本麻疹IgM抗体阴性，但与实验室诊断麻疹病例无明确流行病学联系或有其他明确诊断者。

（五）、疫情报告

1、疫情分类

1.1散发疫情

各病例之间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。

1.2暴发疫情

麻疹暴发是指在一个局部地区，短期内突然发生较多的麻疹病例。现阶段麻疹暴发定义为：以存、居委会、学校或其他集体机构为单位，在10天内发生2例及以上麻疹疑似病例；或以乡、镇、街道为单位10天内发生5例及以上麻疹疑似病例。

1.3突发公共卫生事件

1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地、厂矿等集体单位发生10例及以上麻疹疑似病例。

2、报告时间

2.1散发疫情

24小时之内进行网络直报。

2.2暴发疫情

6小时内以电话方式上报区CDC和区卫生局，24小时内进行网络直报。

2.3突发公共卫生事件

2小时内以电话方式上报区CDC和区卫生局，并同时进行网络直报。

（六）、疫情防控

1、隔离传染源

1.1嘱病人到传染病医院进行住院治疗。

1.2如在家隔离治疗，病人应隔离至出疹后5天，并发肺部感染者延长至14天。

2、切断传播途径

2.1及时对患者所处场所进行通风消毒。

2.2按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的有关要求，对具有发热、出疹等症状的患者进行预检分诊，加强义务人员的个人防护。

2.3开展健康教育

（七）、麻疹病例上报程序

（八）、标本采集

在发现麻疹或疑似麻疹病例时，由医务部安排医务人员采集急性期全血，然后将标本送检验科进行无菌操作分离血清（血清量≥0.5ml），与2－8℃保存于无菌微量离心管内（离心管应贴有清晰、防水的标签），待区CDC来取标本。同时由疾控处填写“麻疹疑似病例采血报告登记表”。

（九）、主动监测

1、测科室：儿科、内科、皮肤科、急诊科、发热门诊，包括门诊和病房。

2、监测实施科室：感染管理科。

3、主动监测要求

3.1感染管理科应指定专人负责完成监测工作。

3.2每旬开展1次，通过查阅门诊日志、出入院记录或病案等方式主动查询麻疹病例，并同时填写“麻疹主动监测旬访登记表”。如发现漏报，应按要求开展调查和报告。

3.3于次月3日前完成麻疹主动监测登记表，并上报至取CDC。

附件：1麻疹主动监测旬访登记表

      2麻疹疑似病例采血报告登记表

附件1

麻疹主动监测旬访登记表

监测月份：_________年 ____月

医院名称：____________________________________  主动监测人员：____________

附件2

麻疹疑似病例采血报告登记表

（医疗机构用）

九、乐山友谊医院流感样病例标本采集处理程序

1、发热门诊、急诊、儿科等科室发现流感样病例病人，通知科室护士，护士进行相应的防护后采样。

2、采样后填写采样登记表，并将样本保存在冰箱中，通知区CDC取样。

3、将流感样病例病原学采样登记表传真至感染管理科，区CDC取样时取走电子版的登记表。

4、感染管理科值班人员收到流感样病例传真后登记，进行日统计并有记录。

5、每月初对上月流感样病例病原学采样登记表，按科室进行数字统计装订、保管、备查。